כיצד מאבחנים אסתמה

 פרופ. בנימין וולוביץ',

 מומחה ברפואת ילדים ובמחלות ריאה בילדים

הגדרת האסתמה

אסתמה היא מחלה כרונית של דרכי הנשימה, המאופיינת בתגובתיות יתר של דרכי הנשימה לגירויים שונים. במהלך התקף אסתמתי מתכווצים צינורות הנשימה (הסימפונות), הרירית הפנימית שלהם תופחת וריר סמיך מופרש לתוך חלל הסימפונות. אוויר הזורם דרך צינורות נשימה מוצרים משמיע צפצוף. כאשר האוויר עובר דרך הסימפונות המלאים בריר סמיך הוא גורם לשיעול ולחרחורים. הקושי להעביר את האוויר דרך צינורות הנשימה המוצרים ומלאי הריר גורם לקושי בנשימה או ל"קוצר נשימה". המחלה מתבטאת בהתקפים חוזרים החולפים מעצמם. ההתקפים דועכים מהר יותר בעקבות טיפול.

אבחנה קלינית

ברוב המקרים קל לקבוע אבחנה של אסתמה. האבחנה מבוססת בעיקר על ממצאים קליניים. בדרך כלל מדובר בילד או במבוגר הסובלים מהתקפים חוזרים של שיעול, מקושי בנשימה ומצפצופים, החולפים לאחר מתן תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה. לפעמים האבחנה קשה יותר כאשר הסימנים אינם ברורים, או כאשר מופיע רק סימן אחד של המחלה, כמו לדוגמא רק שיעול ממושך. כדאי לזכור, שקושי בנשימה במאמץ, שיעול לילי או שיעול ממושך - יכולים להיות הביטוי היחיד של אסתמה.

עובדות המסייעות לקבוע אבחנה של אסתמה:

קל לאבחן אסתמה אם מתקיימים התנאים הבאים:

  • ידוע על אסתמה או על מחלות אלרגיות אחרות במשפחה הקרובה לנבדק.
  • חולה סובל מהתקפים חוזרים של קוצר נשימה, משיעול ומצפצופים, המשתפרים לאחר טיפול בתרופות המרחיבות  את דרכי הנשימה.
  • ההתקפים מופיעים בעקבות הצטננות, מאמץ גופני, שינוי במזג האוויר או שהייה במקום שיש בו אבק.

עובדות שאינן תומכות באבחנה של אסתמה:

  • התקף המופיע לראשונה בחיים בגיל מאוחר (לאחר גיל 10 שנים).
  • התקף שאינו מגיב, אפילו זמנית, לטיפול בתרופות המרחיבות את דרכי הנשימה.

אמצעי עזר לקביעת האבחנה

כאשר לא ברור לרופא אם החולה סובל מאסתמה או ממחלה אחרת, יש באפשרותו להיעזר בבדיקות או באמצעי עזר המסייעים לקביעת האבחנה. קיימים אמצעי עזר שבהם יכול להשתמש הרופא הראשוני בקהילה, למשל: צילום חזה, טופס מעקב יומי או בדיקת תיפקוד הריאות באמצעות מכשיר ביתי (Peak Flow Meter) ואמצעים אחרים כמו בדיקת תיפקוד הריאות.

צילום חזה. כאשר מופיע חולה עם סימנים אופייניים לאסתמה והאבחנה ברורה, גם לפי הסיפור הקליני וגם בהתאם לבדיקה הגופנית, אין צורך לבצע צילום חזה  לאשור המחלה. צילום חזה, עוזר במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה. צילום חזה מאפשר לוודא שלא מדובר בדלקת-ריאות או מחלות אחרות, כמו גוף זר בדרכי הנשימה, היכולים לגרום לקושי בנשימה ולשיעול.

הסימן האופייני לאסתמה בצילום החזה הוא אוורור יתר של הריאות. במצבים של התקף אסתמתי קשה יותר ניתן לראות בצילום החזה גם אזורים בהירים יותר, הנקראים תסנינים, המפוזרים על פני שתי הריאות, המעידים על הימצאות כמות גדולה של ריר בצינורות הנשימה הקטנים. במקרים אלו קשה לפעמים להבדיל בצילום החזה, אם השינויים קשורים רק לאסתמה או שנוספה גם דלקת ריאות כסיבוך להתקף. יש לציין שאסתמה מהוה את הסיבה השכיחה ביותר לדלקת ריאות אצל ילדים.

כרטיס מעקב יומי. כאשר קשה לרופא להעריך את תדירות סימני המחלה ועצמתם, בעיקר כשמדובר בילדים, מתבקשים ההורים למלא טופס מעקב יומי, שבו הם מפרטים יום יום את קיומם של סימני המחלה (קוצר נשימה, שיעול וצפצופים) ואת דרגת חומרתם, וכן את התרופות שהילד קיבל. כרטיס המעקב היומי מאפשר לרופא להכיר טוב יותר את חומרת המחלה, ולבחור טוב יותר את הטיפול ההולם.


מכשיר ידני לבדיקת תפקוד הריאה

מד שיא הנשיפה. מכשיר ביתי לבדיקת תיפקוד הריאה. במהלך ביקורו של החולה האסתמתי במרפאה יכול הרופא להיעזר במכשיר ה-Peak Expiratory Flow Rate Meter, שהוא מכשיר קטן בצורת גליל מוארך בעל פיה, שלתוכו מתבקש החולה לנשוף נשיפה חזקה. בדיקה זו מודדת את הזרימה המרבית של אוויר שהחולה מסוגל לנשוף. בדיקת תיפקוד הריאה במהלך בדיקת החולה במרפאה מסייעת לרופא להעריך את חומרת המחלה, ומאפשרת לו, תוך השוואה לנתונים קודמים, להעריך את תרומתו של הטיפול ולהעריך את מידת ההקפדה של החולה על נטילת התרופות. מכשיר ה-Peak Flow Meter יכול לשמש גם את החולה, שיכול להשתמש בו בביתו, לשם הערכה עצמית של מצב בריאותו.

למכשיר ה-Peak Flow Meter יש יתרונות בצד חסרונות.

יתרון בדיקת תיפקוד הריאה הוא בכך שהיא מאפשרת לחולה לקבל באופן עצמאי הערכה כמותית של מצב תיפקוד הריאה שלו. באמצעות טבלאות מדורגות מתאימות הוא יכול להעריך אם תיפקוד הריאה שלו טוב, מוגבל במקצת או מוגבל מאוד. לאחר כמה מדידות יומיות הוא יכול להשוות את מצבו ביום מסוים למצבו התקין ולגלות החמרה במצבו, עוד לפני הופעת סימני מחלה נוספים. כדי לסייע לחולה להתמצא בדרגות השונות של חומרת מחלתו, ניתן לציידו בטבלה שבה שלושה

אזורים המסומנים בצבעי הרמזור: ירוק - אזור שבו תיפקוד הריאה תקין, צהוב - קיימת הפרעה קלה המצריכה שינוי בתרופות ואדום - הפרעה קשה המצריכה שינוי נוסף בתרופות, או פנייה לרופא. חולה המודאג בקשר למחלתו יכול להירגע כאשר הוא נוכח שתיפקוד הריאות שלו תקין.

יחד עם זאת יש לשימוש במכשיר הביתי גם חסרונות. בדיקת תיפקוד הריאה באמצעות המכשיר הביתי תלויה במיומנתו האישית של הבודק. יש ילדים או מבוגרים שאינם יכולים לבצע את הבדיקה בגלל קשיים טכניים. מדידות שנעשות בטכניקה לא נכונה יכולות להטעות את החולה ואת הרופא.

שינויים קלים ולא משמעותיים שמגלה החולה בעת שהוא עורך את הבדיקות בביתו יכולים להכניס את החולה למצב של מתח וחרדה מיותרים. מדידות תכופות מזכירות לחולה יום יום שהוא חולה. כאשר החולה חש בטוב אין צורך, לרוב, באישור למצבו התקין באמצעות בדיקת תיפקוד הריאות שלו. וכאשר הוא בהתקף קשה של קוצר נשימה גם אז בדיקת תיפקוד הריאה אינה נחוצה. הבדיקה מסייעת במצבים שבהם קשה להעריך במדויק את חומרת המחלה. ראוי לציין, שהחסרונות שצוינו הם יחסיים, וכאשר מכירים אותם מראש ניתן להפחיתם עד למינימום בעזרת הדרכה מתאימה.

בדיקת תיפקוד הריאות במעבדה. במעבדה ניתן לבצע בדיקות נוספות של תיפקוד ריאה באמצעות מכשירי בדיקה משוכללים יותר, המאפשרים להעריך בצורה מדויקת יותר מרכיבים שונים של תיפקוד הריאה. בדיקת תיפקוד הריאות מאפשרת לאשר או לשלול קיום אסתמה אצל חולים, שהאבחנה אצלם אינה ברורה, וכן היא מאפשרת מעקב אחרי חומרת המחלה ויעילות הטיפול.

במבחן "תגר הריאות" נותנים לחולה לשאוף כמויות הולכות וגדלות של חומרים הגורמים להתכווצות דרכי הנשימה (מטהכולין או היסטמין). אם נצפית ירידה של 15% עד 20% בתיפקוד הריאה תוך כדי שאיפת כמות ידועה של אותם חומרים, יש לחולה תגובתיות יתר של דרכי הנשימה, שהיא אחד הביטויים העיקריים של אסתמה. ונטולין או בריקלין, המחזירים את תיפקוד הריאות למצבם התקין, מאשרים את האבחנה של אסתמה. ירידה בתיפקוד הריאה בעקבות מאמץ גופני, המשתפר לאחר מתן תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה (ונטולין או בריקלין), מאשרת את האבחנה של אסתמה, או לפחות של אסתמה במאמץ.

מבחן זיעה. מבחן זיעה אינו מבחן-עזר הכרחי במסגרת הבירור לחולה האסתמתי. באסתמה אופיינית, המגיבה לטיפול, אין צורך לבצע מבחן זיעה, אבל לפעמים יש לבצע אותו במסגרת הבירור של ילד אסתמתי שמחלתו חריגה. זאת כאשר המחלה אינה אופיינית, מגיבה לטיפול אנטי- אסתמתי מקובל ומלווה בדלקות ריאות חוזרות.

במבחן זיעה בודקים את ריכוז הכלור בזיעה: הימצאות כלור בכמות העולה על הרמה המותרת (60 מיליאקויולנט לליטר) מעידה על קיום מחלת ציסטיק פיברוזיס (CF) זוהי מחלה תורשתית, שבה יש הפרעה בהפרשת ריר, וכתוצאה מהפרעה זו מצטבר ריר סמיך במקומות שונים. כאשר הריר הסמיך סותם את דרכי הנשימה נגרמים זיהומים קשים ההורסים את דרכי הנשימה (כיום ניתן למנוע את רוב הנזק הנגרם לריאות בעזרת טיפול מתאים). המחלה שונה מאסתמה בסימנים רבים, שהחשוב ביניהם הוא הפרעה בגדילה של הילד, עקב חסימות בצינורות המובילים את מיצי העיכול למעיים.


יש לך שאלה?  ד"ר וולוביץ' ישמח לענות בפורום אסתמה...

 עוד בנושא:

 מבנה מערכת הנשימה
 אבחון המחלה
 מנגנון המחלה 
 שכיחות המחלה 
 דרגות חומרה והחלמה 
 אסתמה לאחר מאמץ
 אסתמה בתינוקות
 הגישה הטיפולית הכוללת
 גורמי סיכון
 טיפול מונע
 טיפול תרופתי
 טיפול רפואי משלים
 אמצעי עזר לטיפול
 הקשר למחלות אלרגיות נוספות
 תמותה מאסתמה