טיפול מונע לאסתמה

 פרופ. בנימין וולוביץ',

 מומחה ברפואת ילדים ובמחלות ריאה בילדים

הימנעות מחשיפה לגורמים המעוררים התקף אסתמה

גורמים רבים ושונים יכולים לעורר התקף אצל אדם הסובל מאסתמה. מביניהם יש לציין שינויים במזג האוויר, אבק, חומרים אלרגניים, הצטננות, מאמץ גופני, מצבים נפשיים ועוד. כמעט כל החולים רגישים לכל הגורמים המעוררים התקפים אסתמתיים, אך התגובה תלויה בדרך כלל בעוצמת החשיפה ובדרגת הרגישות של החולה לאותו גורם החודר לריאותיו.

  • שינויים במזג האוויר. חדירה של אוויר קר או אוויר יבש לתוך דרכי הנשימה יכול לגרום להתקף או להחמרה של התקף אסתמה. לפיכך מומלץ להימנע מריצה באוויר החופשי כאשר בחוץ קר מאוד או יבש מאוד. יש להימנע מלעבור באופן פתאומי ממקום חם ולח (למשל חדר אמבטיה לאחר מקלחת חמה) למקום קר ויבש (למשל חדר שבו פועל מזגן - אוויר הגורם לאוויר מקורר ויבש).
  • הצטננות. כמעט כל ההתקפים עד גיל 2-3 שנים מופיעים בעקבות הצטננות. מדובר במחלות ויראליות המתבטאות בתחילה רק בנזלת, אך במהרה נוספים גם שיעול וקוצר נשימה. כאשר מופיע שיעול הבא בעקבות נזלת חזקה אצל ילדים אסתמתיים יש להתחיל מיד בטיפול אנטי-אסתמתי בהתאם להוראות הרופא.
  • אבק וחומרים אלרגניים. אבק וחומרים אלרגניים החודרים לריאותיו של החולה בזמן הנשימה יכולים להכיל חומרים המסוגלים לעורר התקף אסתמתי אצל אדם הרגיש לאותם חומרים. גם בתוך הבית נמצאים חומרים רבים שיכולים לעורר התקפים, אך רק חלק מהם מוכרים לנו. מבין החומרים המוכרים יש לציין את אבקת הפרחים ופריחת העצים החודרים מבחוץ, נבגי פטריות (עובש), שערות של חיות בית וגורם נוסף בעל חשיבות מיוחדת הוא קרדית אבק-הבית. זהו חרק זעיר הנמצא בתוך האבק שבבית. כמות רבה של קרדיות נמצאת בתוך המצעים שבמיטה. הקרדית זקוקה לתנאי לחות כדי להתקיים, לפיכך אם ברצוננו להפחית את כמות הקרדיות הנמצאות במצעים יש צורך לחשוף את המצעים לשמש. כמו כן יש לשאוב את האבק בחדר לעתים קרובות. להשמדת הקרדיות אפשר להשתמש בחומרים משמידי קרדיות. קיימים כמה תכשירים בתרסיס (לדוגמא אקרדסט) המשמידים קרדיות ומקטינים את מספרן בבית.
  • מאמץ גופני. מאמץ גופני הנמשך לאורך זמן עלול לגרום להתקף של שיעול ולקשיים בנשימה המופיעים בגמר המאמץ. דוגמאות למאמץ ממושך הן ריצה בהקפות סביב בית - הספר, עלייה במדרגות בריצה לגובה של 3-5 קומות, ריצה במעלה מדרון הנטוי בזוית של 45 מעלות.
    ניתן למנוע את ההתקף באמצעות לקיחת תרופות (כמו ונטולין או בריקלין) לפני המאמץ, או להפסיק את ההתקף באמצעות לקיחת התרופות האלה מיד כשמופיע ההתקף בסוף המאמץ.
  • מצבים נפשיים. מצבי כעס, רוגז, צער, בכי, התרגשות או צחוק יכולים לגרום להתקף של קוצר נשימה ושיעול. כדאי להימנע מלהגיע למצבי כעס מיותרים. יחד עם זאת יש להימנע ממצב שבו ילד ינצל לרעה את האפשרות של יצירת "התקף", כדי להשיג את מבוקשו.
  • מצבים נוספים. התקפי אסתמה יכולים להיגרם גם במצבים הבאים: אכילת מזון המכיל כמות גדולה של צבעי מאכל (בעיקר צבע צהוב), שתייה קרה מאוד, אכילת גלידה או קרח ותרופות שונות. יש לציין שגורמים אלו משפיעים רק על חלק מהחולים האסתמתיים, לכן צריך להימנע מהם רק אצל חולה שאצלו קיימת הוכחה לכך שהם גרמו בעבר להחמרה באסתמה.

טיפול תרופתי מונע

חולה הסובל מהתקפים אסתמתיים תכופים או מאסתמה קבועה צריך לקבל טיפול תרופתי קבוע למניעת ההתקפים. טיפול תרופתי מונע הנלקח באופן קבוע ובטכניקה נכונה עשוי למנוע את כל סימני המחלה ואת הופעת ההתקפים. אם מטרה זו אינה מושגת במלואה בעקבות הטיפול המונע, יש לוודא תחילה שהתרופה אמנם נלקחה בהתאם להוראות ובטכניקה נכונה, ורק לאחר מכן לנסות להגדיל את מנת התרופה, להוסיף תרופה נוספת או להחליפה באחרת. לאחרונה קוראים לתרופות המשמשות למניעת התקפים תרופות משתלטות או מפקחות (Controllers).

תרופות אלה הן בעלות פעילות אנטי-דלקתית. כאשר תהליך הדלקת הוא הגורם המרכזי האחראי להופעתה ולהמשך קיומה של האסתמה, תרופות הפועלות לעצירת התהליך הדלקתי בשלביו השונים משמשות למניעת הופעת תסמיני המחלה.

מבדילים בין תרופות מונעות אנטי-דלקתיות ממשפחת הקורטיקוסטרואידים (המכילות סטרואידים) לבין כאלה שאינן מכילות סטרואידים.

  1. קורטיקוסטרואידים בשאיפה (בקוטיד, בודיקורט פליקסוטיד): השימוש הסדיר בקורטיקוסטרואידים בשאיפה יכול לשכך את הדלקת, להפחית את תגובתיות היתר של דרכי הנשימה ולהפחית את סימני המחלה אצל חולי אסתמה. קורטיקוסטרואידים הן תרופות אנטי-דלקתיות, המווסתות את התהליך הדלקתי במנגנונים רבים ושונים. בין השאר הן מונעות, או מפחיתות, את הנפיחות שבתוך דרכי הנשימה ומקטינות את כמות הריר שבתוכן.

    היעילות ניתנת להשגה ברוב המקרים גם במנות קטנות יחסית של התרופה - 100 מיקרוגרם פעמיים ביום, בתנאי שהן נלקחת באופן קבוע ובטכניקה נכונה. במקרה שהטיפול אינו עוזר, יש לוודא שהחולה אמנם נטל את התרופה בהתאם להוראות ובטכניקה בנכונה, לפני שמגדילים את המינון. המנה החודרת ישירות לריאות באמצעות המשאף קטנה בהרבה מזו הניתנת בכדורים או בזריקות, ולכן שימוש במשאף בטוח יותר.

    מתן ממושך של סטרואידים בכדורים או בזריקות יעיל מאוד לטיפול באסתמה, אך הוא יכול לגרום לתופעות לוואי שליליות רבות. אצל מבוגר הן יכולות להיות בין השאר: השמנה, סוכרת, פגיעה בעצמות ופגיעה בעיניים, ואצל ילדים תופעת הלוואי העיקרית היא הפרעה בגדילה.

    בשנים האחרונות תופס הטיפול במשאפי סטרואידים מקום הולך וגדל בטיפול באסתמה בילדים ובמבוגרים. הדאגה היחידה הקיימת בשימוש ממושך בתכשירים אלו היא מידת הבטיחות שלהם, כלומר עד כמה אנו יכולים להניח שלא ייגרם לחולה נזק כלשהו במהלך הטיפול או בעקבותיו. תופעות הלוואי הנלוות לטיפול בקורטיקוסטרואידים קשורות בתרופה עצמה ובמנת התרופה הנלקחת. ככל שמשתמשים במנות קטנות יותר הסיכוי להתפתחות תופעות לוואי קטן יותר.

    לילדים מנה של 200 מיקרוגרם ליום (100 מיקרוגרם פעמיים ביום) לא נמצאה כרוכה בתופעות לוואי שליליות, גם אם היא ניתנה לאורך זמן. לעומת זאת מנות של יותר מ-600-800 מיקרוגרם ליום לתקופות ממושכות יכולות להיות קשורות בתופעות לוואי שליליות, כולל פגיעה בגדילה. לפיכך מומלץ להשתמש במנת תרופה הקטנה ביותר המקנה שליטה אופטימלית על האסתמה. כמו כן מומלץ להפסיק את הטיפול בקורטיקוסטרואידים בשלב שבו מצב המחלה מאפשר זאת.

    בקוטיד (בקלמטזון דיפרופיונט) היא התרופה שהניסיון הקליני לשימוש בה הוא הנרחב ביותר (יותר מ-23 שנות ניסיון). בישראל נמצאים בשימוש משאף בקוטיד רגיל המספק תרופה בכמות של 50 מיקרוגרם בכל שאיפה וכן משאף בקלופורטה המספק 250 מיקרוגרם בכל שאיפה. בודיקורט (בודזוניד) נמצא בשימוש יותר מ-13 שנים. זוהי התרופה שנבדקה ונחקרה באופן היסודי ביותר והיא בטוחה יותר לשימוש מבקוטיד, בעיקר כאשר נוטלים את התרופות במנות גדולות. בישראל נמצאים בשימוש משאפי בודיקורט רגילים המכילים 50 או 200 מיקרוגרם בודיקורט בתרסיס בכל שאיפה, וכן שני סוגים של משאפי בודיקורט טורבוהלר המכילים אבקה בריכוז של 100 ו-200 מיקרוגרם למנה. כמו כן נמצאת בשימוש תמיסת בודיקורט לאינהלציה, הניתנת מתוך מאגר פלסטי קטן הנקרא "רספולה", המכיל בתוך 2 מיליליטר תמיסה 1000 מיקרוגרם (או 1 מיליגרם) של בודיקורט. (כיום בישראל יש רק את הריכוז הגבוה של בודיקורט באינהלציה, 1000 מיקרוגרם, אם כי בעתיד ניתן יהיה להשיג גם ריכוזים נמוכים יותר: 500 מיקרוגרם ואולי אף 250 מיקרוגרם בכל "רספולה".)

    כאשר נותנים טיפול באינהלציה משתמשים במנות גדולות יותר מאשר אלו הניתנות באמצעות משאף רגיל, בגלל הכמות הגדולה של התרופה ההולכת לאיבוד, אך יש להיזהר במינון הגבוה הנמצא בתוך ה"רספולה" של הבודיקורט, ואולי עדיף להשתמש רק בחלק מהכמות, לפי הוראות הרופא.

    פליקסוטיד (פלוטיקזון) הוא תרופה חדשה יותר בהשואה לתרופות הקודמות. בישראל נמצא בשימוש הפליקסוטיד במשאפים רגילים במנות של 25, 50, 125 ו-250 מיקרוגרם למנה, ובמשאפי אבקה בשם "דיסקוס" במנות של 50, 100, 250, ו - 500 מיקרוגרם למנה. בעבודות מחקר נמצא שניתן להשתמש במינון נמוך יותר של הפליקסוטיד בהשואה  לבודיקורט או לבקוטיד על מנת להשיג אותו אפקט טיפולי.   הקורטיקוסטרואידים הנשאפים יכולים להינתן בשלוש צורות: משאפים המכילים תרסיס, משאפים המכילים אבקה ותמיסה לאינהלציה. מומלץ לקחת את התרופות הקורטיקוסטרואידיות הנשאפות באמצעות "ספייסר". השימוש ב"ספייסר" מגדיל את כמות התרופה החודרת לתוך הריאות, ומקטין את כמות התרופה הנשארת בפה ומשם נספגת בגוף. בכך הוא מקטין את התפתחות תופעות הלוואי האפשריות של התרופה כאשר משתמשים במנות גדולות של קורטיקוסטרואידים, הניתנים ישירות לפה באמצעות משאף רגיל. שימוש ב"ספייסר" מקטין גם את האפשרות הקיימת להתפתחות פטרייה בפה.
  2. נוגדי לויקוטרינים: קבוצה חדשה של תרופות הבאה למנוע את פעולתו של הלויקוטריאן האחראי להתמשכות בתסמיני ההתקף האסטמתי. קימות שתי תתי קבוצות לנוגדי הלויקוטריאנים: קבוצה הגורמת להפסקת פעילותו של האנזים המוביל ליצירת הלויקוטריאן והקבוצה השניה הפועלת כמתחרה ללויקוטריאן על אתרי הקישור של התאים המשתתפים בגרימת התהליך האסטמתי. ניתן להשתמש בתרופות אלו כטיפול ראשוני באסתמה קלה עד בינונית, או כתוספת לסטרואידים הנתנים בשאיפה על מנת להוריד את מינונם הנצרך. תרופה מיצגת בקבוצה זו היא הסינגוליר, היכולה להינתן גם במצבי אסתמה עקב מאמץ או לאנשים הרגישים לאספירין. בילדים מאושר השימוש מגיל 6. תרופה אחרת היא האקולט היכולה להינתן לילדים מגיל 12 שנה.
  3. צירופי תרופות למניעת אסתמה: למניעת העלאת המינון של הסטרואידים הנשאפים, מומלץ להשתמש בצרופי תכשירים כגון סטרואידים נשאפים עם מרחיבי סימפונות ארוכי טווח או שילוב עם נוגדי לויקוטריאנים. ניתן אף לשלב תכשירים אנטי-היסטמינים מהדור החדש (כמו לוראסטין), יחד עם סטרואידים או נוגדי לויקוטריאנים.
  4. לומודל (כרומונל, ויקרום): לומודל (דיסודיום כרומוגליקאת) היא אחת התרופות הותיקות ביותר למניעת התקפי אסתמה. לומודל נמצאת בשימוש יותר מ-52 שנים. התרופה מפחיתה את תגובתיות היתר של הסימפונות, ואין לה תופעות לוואי, גם בשימוש ממושך. לומודל יעילה בטיפול מונע אצל חולים שמחלתם אינה קשה במיוחד. כדי להשיג יעילות מרבית מהטיפול בלומודל, יש להקפיד על לקיחת התרופה בזמנים קבועים, 3-4 פעמים ביום, ועל שימוש בטכניקה נכונה.

    לומודל נמצא בשימוש בצורה של כמוסות המכילות אבקה המוחדרות לריאות באמצעות משאפים מיוחדים (ספינהלר או רוטה-הלר), תרסיס במשאף (ויקרום או כרומונל), וכן בצורה של תמיסה לאינהלציה (לומודל). לאחרונה מומלץ להשתמש בויקרום 5 המכיל יותר (5 מיליגרם) דיסודיום כרומוגליקאת.
  5. טילאד (נדוכרומיל סודיום): טילאד היא תרופה אנטי-דלקתית הניתנת במשאף, המשמשת לטיפול מונע באסתמה בתרסיס לפה. טיאלד דומה מבחינה קלינית ללומודל, אולם שונה ממנו במבנה הכימי שלה. טילאד נמצאה יעילה יותר מלומודל בטיפול באסתמה אצל מבוגרים, ואילו אצל ילדים יעילותה נצפתה רק במספר קטן של עבודות מחקר. טילאד יעילה במיוחד להקלת השיעול, שהוא אחד הסימנים הבולטים של אסתמה. בניגוד ללומודל, יעילות הטיפול בטילאד נשמרת גם כאשר נוטלים את התרופה פעמיים ביום. בדומה ללומודל לא נצפו תופעות לוואי כלשהן תוך כדי טיפול בטיאלד, פרט לטעם התרופה, שאינו ערב לחיכם של חלק מהמשתמשים בה.
  6. תיאופילין בעל משך פעולה ארוך (תיאודור, תיאוטרד, תיאוטרים): בנוסף לתכונותיה המרחיבות את דרכי הנשימה, תיאופילין היא תרופה בעלת תכונות אנטי- דלקתיות חלקיות. תיאופילין רגיל פעיל בגוף למספר שעות מצומצם (4-6 שעות), לפיכך פיתחו נגזרות שונות של התרופה, שהן בעלות פעילות מתמשכת (12-24 שעות). כיום נמצאים בארץ בשימוש תכשירים הפעילים עד 12 שעות: תיאודור, תיאוטרד, תיאוטרים. עד לשנים האחרונות היה תיאופילין בשימוש נרחב כטיפול מונע, ויעילותו נמצאה דומה לזו של הלומודל. בשנים האחרונות בגלל פרסומים שהעלו חשד שתיאופילין יכול לגרום להפרעות בהתנהגות הצטמצם השימוש בו והוא מומלץ כיום רק כתוספת לתרופות אחרות. לאחרונה נשקל בחיוב מחדש מקומו של השימוש בתיאופילין כטיפול מונע.
  7. קטוטיפן (זדיטן, פרופיטן): זוהי תרופה הניתנת דרך הפה ומשמשת כטיפול מונע באסתמה. לקטוטיפן יש פעילות אנטי-היסטמינית בנוסף לפעילות האנטי-דלקתית שלה. יתרונה הגדול בשימוש לילדים הוא בכך שהיא ניתנת בשתייה בצורה של סירופ טעים, טיפות או כדורים הניטלים פעמיים ביום. אין לקטוטיפן תופעות לוואי משמעותיות מלבד השמנת-יתר קלה שנצפתה אצל תינוקות ומידה קטנה של נמנום שנצפתה אצל ילדים. ככלל, יעילותה כטיפול מונע באסתמה אינה גדולה והיא יעילה בעיקר בטיפול בתינוקות.

הטיפול התרופתי למניעת התקפים

  • התקפים קלים המופיעים לעתים רחוקות: חולה הסובל משיעול, מצפצופים או מקושי קל בנשימה, המופיעים 2-3 פעמים בשבוע (בעיקר במאמץ גופני) וחולפים מיד לאחר שימוש בונטולין או בריקלין אינו זקוק לטיפול תרופתי מונע.
  • התקפים קשים יותר המופיעים לעתים קרובות יותר (אסתמה בדרגת חומרה בינונית): חולה הסובל מהתקפי שיעול, מצפצופים ומקושי בנשימה, הנמשכים כמה ימים ומופיעים בתדירות של יותר מפעם או פעמיים בחודש זקוקים לטיפול מונע קבוע, לתקופה מוגבלת (כמה שבועות  או כמה חודשים). ניתן לטפל בסטרואידים נשאפים כבודיקורט, בקוטייד או פליקסוטייד במינונים נמוכים, או נוגדי לויקוטריאנים, או, בצרופי תרופות כנזכר לעיל.עם התיצבות מצבו של החולה ניתן להפסיק את השימוש בתרופות שצורפו לסטרואידים הנשאפים, לרדת במינונם או לעבור לטיפול בתרופה אחרת. אם הטיפול בקורטיקוסטרואידים נשאפים אינו משתלט  על המחלה, לפני שמגדילים את מנת הקורטיקוסטרואידים או שמוסיפים תרופה אחרת, יש לוודא שהחולה לקח את התרופה בהתאם להוראות: בזמנים המומלצים ובטכניקה נכונה, כולל שימוש נכון במשאף או ב"ספייסר". במרבית המקרים שהטיפול אינו עוזר ניתן למצוא שהתרופה לא  ניתנה בצורה נכונה. רצוי לתת את המנה הקטנה ביותר של קורטיקוסטרואידים המאפשרת שליטה טובה על המחלה. רצוי לנסות להפסיק את הטיפול הקבוע בקורטיקוסטרואידים, לפחות לתקופת ניסיון, אם מתן  מסודר של התרופה מנע לאורך זמן את תופעות המחלה. רק במקרים יוצאי דופן יהיה צורך להשתמש בכדורי קורטיקוסטרואידים כטיפול קבוע באסתמה. במקרים אלו, אחרי תקופה קצרה של טיפול יום-יומי, רצוי לעבור למתן הקורטיקוסטרואידים בכדורים לסרוגין, יום כן ויום לא. מתן קורטיקוסטרואידים בכדורים לאורך זמן יכול להיות קשור בתופעות לוואי קשות.
  • טיפול בהתקפים קשים וממושכים: כאשר החולה סובל מאסתמה ממושכת וקשה, שבעטיה קיימים אצלו סימני המחלה יום יום או במרבית הזמן, עליו לקבל טיפול בקורטיקוסטרואידים נשאפים במנות גבוהות באופן קבוע. אם הטיפול אינו עוזר, אפשר להוסיף מרחיבי סימפונות ארוכי טווח או נוגדי לויקוטריאנים.

 


יש לך שאלה?  ד"ר וולוביץ' ישמח לענות בפורום אסתמה...

 עוד בנושא:

 מבנה מערכת הנשימה
 אבחון המחלה
 מנגנון המחלה 
 שכיחות המחלה 
 דרגות חומרה והחלמה 
 אסתמה לאחר מאמץ
 אסתמה בתינוקות
 הגישה הטיפולית הכוללת
 גורמי סיכון
 טיפול מונע
 טיפול תרופתי
 טיפול רפואי משלים
 אמצעי עזר לטיפול
 הקשר למחלות אלרגיות נוספות
 תמותה מאסתמה