סרטן השד - שלבי המחלה

פרופ' יורם כהן

מנהל מחלקה אונקולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע.

לשלב המחלה יש השלכות הן על עתיד החולה והן על החלטות הטיפול. הבירור כולל בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה, במטרה לבדוק אם הסרטן התפשט לחלקים אחרים בגוף, וכדי שאפשר יהיה לקבל החלטות טיפול נכונות. מקובל לתאר את מצב מחלת הסרטן בארבעה שלבים: 1 עד 4, ובשלב נוסף - 0, שבו הסרטן in situ ועדיין לא הסתנן מחוץ לרקמת המוצא. חומרת המחלה גוברת עם העלייה בשלב המחלה.

• שלב 0 - סרטן השד באתר (in situ). בשלב זה הסרטן מוגבל לתוך צינוריות החלב ולא התפשט מעבר להן, לרקמת השד שמסביב.
• שלב 1 - סרטן שהקוטר הגדול שלו אינו גדול מ-2 ס"מ ולא התפשט מעבר לשד.
• שלב 2 - יכול להיות אחד מהמצבים הבאים:
  - סרטן שקוטרו קטן מ-2 ס"מ, אבל התפשט לקשריות לימפה שבבית-השחי.
  - סרטן בגודל שבין 2 ל-5 ס"מ, עם או ללא התפשטות לקשריות לימפה שבבית-השחי.
  - סרטן בקוטר הגדול מ-5 ס"מ, מבלי שהתפשט לקשריות לימפה שבבית-השחי.
• שלב 3 - שלב 3 נחלק לשלב  A3 ולשלב B3. שלב A3 יכול להיות אחד משני המצבים הבאים: 1. הסרטן קטן מ-5 ס"מ, עם מעורבות של קשריות הלימפה בבית-השחי, אשר התחברו זו לזו ויצרו חבילת בלוטות דבוקות, או שפלשו לרקמות סמוכות. 2. הסרטן גדול מ-5 ס"מ והתפשט לבלוטות לימפה בבית-השחי.שלב B3 הוא מצב שבו הסרטן התפשט לרקמות סמוכות לשד, כמו דופן החזה (צלעות, שרירים), או שפרץ דרך עור השד.
• שלב 4 - הסרטן התפשט לאיברים אחרים בגוף. האיברים השכיחים ביותר הם העצמות, הריאות, הכבד והמוח.

מצבים ספציפיים המשמשים להגדרת מצב הסרטן

• סרטן דלקתי של השד (INFLAMMATORY CARCINOMA): לעתים נדירות מופיע סרטן השד שבו השד נראה כנגוע בדלקת, כלומר עור השד אדום וחם למגע. העור נראה מעובה ומסונן. סרטן זה נוטה להתפשט במהירות.
• חזרה של המחלה (RECURRENCE): יש מצב שבו המחלה חוזרת לאחר טיפול ראשוני, ניתוח, קרינה, טיפול כימי, טיפול הורמוני או שילוב ביניהם. החזרה יכולה לחזור בשד עצמו, ברקמות הרכות של דופן החזה (חזרה מקומית), בקשריות לימפה בבית השחי (חזרה אזורית), או בכל אתר אחר בגוף (גרורות מרוחקות).

בדיקות הדמיה להערכת שלב סרטן השד

• ממוגרפיה.
• צילום רנטגן של בית-החזה. צילום חזה משמש לזיהוי מצבים פתולגיים בריאות. במקרה של חולה בסרטן השד תפקיד צילום החזה הוא לאתר גרורות בריאות ובצלעות.
• מיפוי רדיואיזוטופי של השלד ("מיפוי עצמות"). הבדיקה מתבצעת בעזרת איזוטופ רדיואקטיבי קצר חיים הנקרא טכנציום 99m, הפולט קרינה באנרגיה נמוכה שלא פוגעת בסביבה, והוא מתכלה במהירות, מופרש במהירות מהגוף ואינו חושף את הנבדקת למנת קרינה גדולה. הבדיקה משמשת בסיס להשוואה לבדיקות עתידיות. אצל חולה בשלב מתקדם של המחלה מיפוי העצם חיוני, לקביעת אסטרטגיית הטיפול. במחצית החולות בסרטן השד, שאצלן נמצאה קליטה בודדת במיפוי רדיואיזוטופי של השלד, יתפתחו בהמשך גרורות בעצמות.
• הדמיית הכבד בשיטת על-קול גרפית (Ultrasound). מקובל לבדוק את הכבד בשיטת על-קול גרפית, שהיא בדיקה בעלת כושר איבחון טוב, אינה פולשנית, זמינה וקלה לביצוע.

בדיקות אחרות הנערכות לשם הערכת המחלה הן בדיקות דם, הכוללות ספירת דם (רמת ההמגולובין, ומספר כדוריות הדם הלבנות וטסיות הדם), וכן בדיקת תפקוד הכבד והכליות.

תחזית המחלה

גורלן של חולות בסרטן השד אינו זהה. גם אצל חולות באותו שלב של המחלה, מהלך המחלה יכול להיות שונה במידה ניכרת מחולה לחולה. בנוסף לשלב המחלה בעת האיבחון קובעים את גורל החולה בסרטן השד גם גורמים פנימיים של הגידול ושל החולה. תכונות אלו מכונות גורמים פרוגנוסטיים כלומר תכונות של החולה או של הגידול, המשפיעות על מהלך המחלה הצפוי ועל תוחלת החיים של החולה. עד היום הוצעו כ-60 גורמים פרוגנוסטיים לסרטן השד.

הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר הם:

• נוכחות קשריות לימפה נגועות בסרטן בבית-השחי. קשריות לימפה נגועות הן הגורם הפרוגנוסטי שוב ביותר. חולה שקשריות הלימפה שלה בבית-השחי אינן נגועות בסרטן תחיה יותר ומשך ההישרדות שלה ללא מחלה (חיים בריאים, לאחר ההחלמה) יהיה ארוך יותר מזו של חולה בסרטן השד עם קשריות לימפה נגועות בבית-השחי. למספר קשריות הלימפה הנגועות יש השלכה חשובה על הטיפול שלאחר הטיפול הניתוחי. ככל שמספר קשריות הלימפה הנגועות בסרטן גדול יותר, הטיפול הכימי יהיה תוקפני יותר.
• גודל הגידול הראשוני. ככל שהסרטן בשד גדול יותר, הסיכוי לפיזור גרורות בדרכי הלימפה ודרך מחזור הדם גדול יותר. כמו כן גם הסיכוי לחזרה מקומית גבוה יותר.
• קולטנים (רצפטורים) להורמונים. לאסטרוגנים ולפרוגסטרונים יש תפקיד בוויסות הצמיחה וההתמיינות של רקמת שד תקינה. יחד עם זאת, חושבים כי לאסטרוגנים יש תפקיד בהתפתחות סרטן השד ובהתקדמותו. השקפה זאת מבוססת על כך שלכריתת שחלות יש אפקט מגן מפני סרטן השד, ואילו נטילת אסטרוגנים מגבירה את הסיכוי לחלות בסרטן זה. לנוכחות קולטנים לאסטרוגנים ובעיקר קולטנים לפרוגסטרון יש משמעות טובה הן מבחינת התגובה הצפויה לטיפול הורמוני והן מבחינת הפרוגנוזה של החולה.
• האונקוגן  neu/2HER. כאמור, האונקוגנים הם גנים המשתתפים ביצירת הסרטן. האונקוגן neu/2HERמקודד חלבון הנקרא 185p, שיש לו הומולוגיה (זהות) לקולטן לגורם צמיחה,
• ה-EGFR - Epidermal Growth Factor Receptor. ברקמת שד יש לגורם צמיחה זה תפקיד ביצירת חלוקה (מיטוגניות) והתמיינות של תאים. אצל נשים החולות בסרטן השד, שיש להן קשריות לימפה נגועות בבית-השחי, ובתא הסרטני מצויים כמה עותקים של האונקוגן neu/2 HER - יש לכך משמעות פרוגנוסטית רעה.
• דרגת התמיינות הגידול (Grade). מבחינה היסטולוגית לגידולים ממאירים יש דרגות התמיינות שונות. ככל שהתא הסרטני דומה יותר לתא המוצא ותבנית הרקמה הסרטנית דומה יותר לתבנית רקמת המוצא, דרגת ההתמיינות שלו גבוהה יותר ככל שהתא שונה מתא המוצא, דרגת התמיינותו נמוכה יותר והוא אלים יותר. בסרטן השד, כבסוגי סרטן רבים אחרים, לדרגת ההתמיינות יש משמעות פרוגנוסטית.
• גיל החולה בעת האבחון. הפרוגנוזה של חולה שלקתה בסרטן השד בגיל צעיר מ-35 שנה חמורה יותר מפרוגנוזה של נשים מבוגרות יותר.