נשים הריון ולידה גברים ילדים ונוער גיל הזהב שיניים רפואה-כללי
ספורט וכושר רפואה ומשפט דיאטה ותזונה מין וזוגיות רפואה משלימה

טיפול בסרטן השד

פרופ' יורם כהן,

מנהל מחלקה אונקולוגית, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע.

הטיפול בסרטן ראשוני של השד

דרכי הטיפול השונות בסרטן השד הן:

  • ניתוח. כריתה של הגידול הסרטני וגרורות שלו. רוב החולות בסרטן השד תעבורנה ניתוח לאיבחון ולטיפול.
  • קרינה. שימוש בקרני רנטגן במנה גבוהה להשמדת תאי הסרטן - לטיפול בגידול הראשוני או בגרורות.
  • טיפול כימי. שימוש בתרופות אנטי-סרטניות, במטרה להרוג את תאי הסרטן. הטיפול יכול להינתן לאחר כריתה ניתוחית כטיפול מסייע (Adjuvant), לפני כריתה ניתוחית כאשר מאובחן גידול מתקדם של השד, או במחלה גרורתית.
  • טיפול הורמוני. שימוש בהורמונים לעצירת גדילה ואף הרג של תאי סרטן בדומה לטיפול הכימי. הטיפול יכול להינתן כטיפול מסייע לטיפול הניתוחי, או כטיפול במחלה גרורתית.
  • טיפול כימי במנה גבוהה מאוד. הטיפול כולל מתן של תרופות כימיות במנה גבוהה מאוד, ומלווה בהשתלת מוח עצם שהוצא והוקפא מבעוד מועד, או, בטיפול שנהוג לאחרונה, החזרת תאי אב היקפיים שהופרדו מדם החולה לפני הטיפול ונשמרו בהקפאה עמוקה. (תאי אב היקפיים הם תאי דם צעירים, שיצאו ממוח העצם לדם ההיקפי. לאחר הטיפול הכימי במנה גבוהה הם מוחזרים לווריד בעירוי, חוזרים למוח העצם ויוצרים תאי דם.)
  • טיפול ביולוגי. שימוש בחומרים טבעיים שהגוף מייצר כטיפול נגד הסרטן. חומרים אלו מיוצרים בשיטות ביוטכנולוגיות, והטיפולים מבוצעים רק במסגרת של ניסויים קליניים.

ניתוחים לטיפול ראשוני בסרטן השד

  • למפקטומיה (Lumpectomy) - כריתת שד חלקית. מבצעים כריתה של הגידול בלבד עם שוליים של רקמת שד תקינה, עם או ללא כריתה של קשריות לימפה בבית-השחי.ניתוח זה נקרא גם ניתוח משמר.
  • קואדרנטקטומיה (Quadrantectomy) - ניתוח מקומי נרחב יותר, שבו כורתים כרבע מהשד. הכריתה כוללת את כל מהלך צינור החלב של האזור הנגוע עד לפטמה ובלוטות לימפה מבית-השחי.
  • כריתת שד פשוטה (Total or Simple Mastectomy) - כריתת השד כולו, ללא קשריות לימפה מבית-השחי.
  • כריתת שד נרחבת (Modified Radical Mastectomy) - כריתת השד כולו, קשריות הלימפה בבית השחי וחלק משרירי החזה.
  • כריתת שד נרחבת מאוד (Radical Mastectomy). ניתוח זה כולל את כריתת השד, שרירי החזה, וכריתת שלוש הרמות של קשריות הלימפה שבבית-השחי. ניתוח זה משאיר נכות ניכרת לעתיד, והוא אינו מבוצע יותר דרך שגרה. הסתבר שטכניקה ניתוחית זאת אינה משפרת את תוחלת החיים של המנותחות.

טיפול בהקרנה לשד

ניתוח משמר מלווה בהקרנות לשד. המנה הכוללת הניתנת לשד היא 4,500-5,000 ס"ג (סנטיגרי=ראד). ב-5 שבועות בערך. אם הגידול לא נכרת עם שוליים תקינים ולא בוצעה כריתה נוספת, יש להקרין תוספת מנת קרינה (BOOST). מנת התוספת היא בין 1,500 ל-2,500 ס"ג, גם היא מחולקת למנות יומיות. אם בבית-השחי נמצאו 4 קשריות לימפה נגועות או יותר, נהוג להקרין את פסגת בית-השחי ואת אזור הניקוז הסמוך לו בשקע העל-בריחי שבאותו הצד.

קיימת אפשרות להקרנה פנימית במקרה זה, קרינת החומר הרדיואקטיבית נעשית באמצעות שתל המוכנס לרקמת השד והמכיל את החומר המקרין.  לעיתים ניתנים שני סוגי הקרינה ביחד.

טיפול בקרינה עלול לגרום לתופעות לוואי מקומיות, המופיעות לרוב לקראת סיום תקופת הטיפול. עלול להופיע אודם בעור השד המוקרן - פיגמנטציה - הנראית כמו שיזוף של העור. לעתים קורה קילוף עור, בעיקר באזורי קפלים כמו בבית-השחי או בקפל שמתחת לשד. העור מתחדש תוך זמן קצר ושאר התופעות חולפות בעזרת טיפול מתאים בתוך שבועות עד חודשים אחדים.

תופעות הלוואי המאוחרות החמורות יותר הן: נפיחות של הזרוע במקרים שבהם בית השחי הוקרן (הנפיחות יכולה להופיע גם ללא קשר לקרינה, כתוצאה מכריתת קשריות הלימפה שבבית-השחי); פגיעה בתנועת הזרוע (אף היא עלולה להיגרם מהניתוח ללא קשר לתוספת הקרינה לבית-השחי); פגיעה במקלעת העצבים שעוברים בבית-השחי; נמק ברקמות רכות; שברים בצלעות; נזק לריאות (באותו חלק של הריאה שהיה כלול בשדה הקרינה); סרטן מושרה על ידי קרינה ונזק ללב (אם חלק מהלב היה בשדה הקרינה).

אמנם רשימת הסיבוכים נראית קשה ומפחידה, אבל במנות קרינה הניתנות לטיפול משמר של השד, כאשר הטיפול ניתן בקצב נכון ובמכשירי קרינה באנרגיה שאינה נמוכה מדי, הסיכון לסיבוכי טיפול קשים הוא שולי, והוא יכול להופיע אצל אחוזים ספורים של המטופלות.

טיפול מסייע לניתוח

כיום כמעט כל חולה בסרטן השד, למעט חולות עם סרטן השד ראשוני קטן מאוד, תקבל טיפול מסייע לניתוח, כימותרפי או הורמוני בהתאם לדרגת המחלה:

  • טיפול כימי (כימותרפיה) - הטיפול הכימי פועל במנגנונים שונים, בעיקר על תאים בחלוקה, אבל גם על תאים נחים. אתר הפגיעה הוא החומר הגנטי של התא, ה-DNA. התוצאה היא פגיעה בכושר החלוקה של התא או באנזימים החשובים לחיי התא. בסופו של דבר תא שנפגע על ידי תרופה כימית, אם לא יעבור תהליכי תיקון, ימות. גם תאים תקינים, בעיקר כאלו המתחלקים בקצב מהיר, כמו תאי אב במוח העצם, היוצרים את כדוריות הדם האדומות, תאים של רירית הפה והמעי ותאים של שורשי השערות - נפגעים על ידי הטיפול הכימי. תופעות לוואי מרובות הן פועל יוצא של פגיעה כזו. בניסויים קליניים נמצא, כי נשים שקיבלו טיפול מסייע לניתוח, חיו ללא מחלה יותר מנשים שלא קיבלו טיפול מסייע.מתן 6 מחזורי טיפול במשך 6 חודשים הפך לטיפול השיגרתי המסייע לניתוח במקרה של סרטן שד. הטיפול מפחית את שיעור חזרת המחלה ומאריך את ההישרדות בחיים לטווח ארוך ב-12%, בהשוואה לחולות שלא קיבלו טיפול מסייע.
  • כימותרפיה במנה גבוהה עם גיבוי תאי אב היקפיים - טיפול כימי במנה גבוהה עם גיבוי של תאי דם שנלקחים מהמטופלת לפני הטיפול הוא חדש יחסית. טיפול זה מסובך, כרוך בנטילת סיכונים לא מבוטלים באופן מידי (תקופה ממושכת שבה החולה חסרת כדוריות דם לבנות כמעט לחלוטין), רעילות לאיברים מסוימים וסיכון לפתח בעתיד מחלות.אחד הגורמים המגבילים בטיפול כימי בסרטן הוא אי-סבילות של מוח העצם לטיפול כימי. במוח העצם, נמצאים תאי אב (Stem Cells), היוצרים את שורות תאי הדם השונות. תאים אלו, כמו כל התאים המתחלקים בקצב מהיר, רגישים במיוחד לטיפול כימי, לכן לאחר מתן טיפול כימי יש עצירה בייצור כדוריות דם, בעיקר כדוריות דם לבנות, אבל גם של טסיות הדם. ספירות דם חוזרות המבוצעות בין הטיפולים עלולות לגלות ירידה ניכרת בספירת הכדוריות הלבנות, בספירת טסיות הדם או בשתיהן. בעיקר מסוכנת הירידה בתאי דם לבנים מגורענים (נויטרופילים), שיש להם תפקיד בטיפול בזיהומים.מחקרים על סרטן השד וסרטנים אחרים הראו קשר בין עוצמת מנת הטיפול של טיפולים כימיים דומים שניתנו בקצב מתן שונה לבין התגובה לטיפול. ככל שעוצמת המנה היתה גבוהה יותר, אחוזי התגובה לטיפול נמצאו גבוהים יותר.גישה טיפולית אגרסיבית יותר היא מתן כימותרפיה במנה גבוהה עם גיבוי מוח עצם לנשים עם גורמים פרוגנוסטיים גרועים, כמו 10 או יותר קשריות לימפה נגועות בבית-השחי. הרושם הוא שיש שיפור בהישרדות וגידול בתקופת החופש מהמחלה.
  • טיפול הורמוני - מסתבר כי כ-30% מהנשים עם סרטן השד מגיבות לטיפולים הורמוניים. כמחצית הנשים עם קולטנים חיוביים לאסטרוגנים, וכ- 70%-80% מהנשים עם קולטנים חיוביים לאסטרוגנים ולפרוגסטרון - מגיבות לטיפול ההורמוני בנסיגה מלאה או חלקית של הגידול. אבל רק כ- 5%-10% מהנשים ללא קולטנים להורמונים (Receptor Negative) מגיבות דרך מנגנונים אחרים לטיפול הורמוני.בשנות השבעים נמצא כי לתרופה בשם טמוקסיפן (Tamoxifen) יעילות בטיפול בסרטן השד גרורתי. טמוקסיפן נקשר לקולטנים לאסטרוגן, הנמצאים בתאי שד תקינים או ממאירים, ומונע את הקישור של האסטרוגן לתאים אלו. בניגוד לאסטרוגן, קישור של טמוקסיפן לקולטן אינו גורם להפעלת מנגנונים המזרזים את צמיחת תאי השד התקינים או הממאירים. תהליך זה מכונה קישור תחרותי. התרופה הורידה את אחוזי החזרה של המחלה והגדילה את אחוז ההישרדות של החולות המטופלות בתרופה.הטיפול המסייע בטמוקסיפן יעיל, והוא הפך טיפול מסייע שגרתי אצל נשים לאחר הבלות, שבגידול שלהן נמצאו קולטנים חיוביים להורמונים בנוסף לטיפול מקומי אזורי.

תופעות לוואי של טיפול כימי וטיפול הורמוני

טיפול כימי וטיפול הורמוני עלולים להיות כרוכים בתופעות לוואי, בהתאם לתרופה, למינון ולמשך הטיפול. האפקט הרעיל יכול להיות מידי או מושהה.

לכל תרופה כימית יש את מגוון תופעות הלוואי שלה. רוב התרופות פועלות על תאים מתחלקים, על כן הנזק המוקדם יהיה לתאים המתחלקים במהירות, כמו תאי אב במוח העצם היוצרים כדוריות דם לבנות, תאים בריריות הפה והמעי, תאים בשורשי השערות. הטיפול הכימי עלול להיות מלווה בבחילה ובהקאה, שעוצמתן תלויה בתרופה.

נשירת שיער ניכרת עלולה לקרות אצל כ-10% מחולות המקבלות הקרנות. מתן של התרופה Adriamycin יכול לגרום לנשירת שיער קשה, המצריכה שימוש בפיאה כמעט אצל כל הנשים המטופלות בתרופה. ל-Adriamycinהשפעה על כושר ההתכווצות של הלב, ולא ניתן לתת ממנה מעל מנה מסוימת. אפשר להימנע מטיפול בחולות בעלות כושר התכווצות לקוי של הלב. עלייה ניכרת במשקל היא בעיה חמורה אצל חולות רבות המקבלות טיפול כימי מסייע.

מתן טיפול כימי, בייחוד תרופות מסוג של Cyclophpsphamide, לנשים לפני הבלות יכול לגרום להפסקת המחזור, זמנית או קבועה, זאת בתלות בגיל החולה ובמינון. ככל שהמטופלת מבוגרת יותר, מנת תרופה קטנה יותר עלולה לגרום להפסקת מחזור הווסת. כאשר מחזור הווסת פוסק אצל אישה הצעירה מ-40, יש סיכוי של כ-40% שמחזור הווסת יחזור עם תום הטיפול.

חולות שטופלו במנה גבוהה של כימותרפיה עם גיבוי של תאי אב היקפיים חשופות לזיהומים בתקופה שבה יש דיכוי של מוח עצם. בד בבד עלולה להיות גם ירידה ממושכת בטסיות הדם, המצריכה מתן טסיות דם מתורמים.

טיפול כימי עלול לגרום להופעת גידול ראשוני שני, בעיקר לוקמיה (סרטן הדם). הטיפול בתכשיר האנטי הורמוני טמוקסיפן כרוך בכמה תופעות לוואי: בלות והפסקת מחזור הווסת, דמם מהרחם ונטייה לקרישת דם, הבאה לידי ביטוי בדלקת ורידית. נטילה ממושכת של טמוקסיפן מכפילה פי שניים ויותר את הסכנה לחלות בסרטן רירית הרחם. סרטן זה אינו מסוכן במיוחד, וניתן לריפוי אצל רוב החולות. לכן מומלץ לנשים המטופלות בתרופה תקופה ממושכת לעבור בדיקת על-קול גרפית דרך הלדן, אם רירית הרחם מעובה יותר מהתקין (כביטוי לאפקט האסטרוגני של הטמוקסיפן). מומלץ לעבור גרידת רירית הרחם לצורך בדיקה.

טיפול מונע לסרטן השד

מניעה היא הטיפול היעיל ביותר בסרטן. הטיפול השני ביעילותו הוא גילוי מוקדם, בשלב שבו הסרטן עדיין לא סימפטומטי.

לטמוקסיפן יעילות מוכחת בטיפול מסייע למניעת חזרה והופעת גרורות של סרטן השד. הדבר הוכח בניסיון שארך שנים רבות בקרב רבבות חולות שטופלו בתרופה. יתר על כן, נמצא, כי אצל חולות בסרטן השד שקיבלו טיפול מסייע בטמוקסיפן שיעור הופעת סרטן בשד השני נמוך מהמצופה. תצפיות אלו הביאו להשערה שהתרופה עשויה להיות יעילה גם במניעת סרטן השד אצל נשים בריאות.

 


מומחים - צוות מקצועי משיב לשאלות

תנאי שימוש הצהרת סודיות תגובות אודות מפרסמים