נשים הריון ולידה גברים ילדים ונוער גיל הזהב שיניים רפואה-כללי
ספורט וכושר רפואה ומשפט דיאטה ותזונה מין וזוגיות רפואה משלימה

מלנומה

העור

העור הוא האיבר הגדול ביותר בגוף. הוא מגן עליו מפני חום, שמש, פציעה וזיהום. הוא עוזר בוויסות חום הגוף, אוגר מים ושומן ומייצר ויטמין D. לעור שתי שכבות עיקריות: האפידרמיס החיצוני והדרמיס הפנימי.

האפידרמיס מורכב בעיקר מתאים שטוחים הנקראים תאי קשקש - Squamous Cells. מתחת להם ממוקמים תאים עגולים הנקראים תאי בסיס - Basal Cells בשכבת הבסיס של האפידרמיס נמצאים גם מלנוציטים.

שכבת הדרמיס מכילה כלי-דם, כלים של המערכת הלימפתית, זקיקי שיער ובלוטות. חלק מהבלוטות מייצרות זיעה המסייעת בוויסות חום הגוף, וחלקן מייצר חלב, חומר שומני שמונע את התייבשות העור. זיעה וחלב מגיעים אל פני העור דרך פתחים קטנטנים הנקראים נקבוביות.

שומות

שומות הן גידולים שנמצאים על העור. רופאים מכנים שומות בשם נבוסים (שומה=נבוס). גידולים אלו מופיעים כאשר תאים בעור, הנקראים מלנוציטים גדלים בקבוצה ומוקפים ברקמה. בדרך כלל, שומות הן ורודות, חומות-צהבהבות, חומות או בצבע העור. מלנוציטים פזורים באופן אחיד והם מייצרים את הפיגמנט שמעניק לעור את צבעו הטבעי. כשהעור חשוף לשמש, מייצרים המלנוציטים עוד פיגמנטים וגורמים לעור להשתזף או לכהות.

השומות שכיחות ביותר. למרבית בני-האדם יש בין 10 ל-40 שומות. אדם יכול לפתח שומות חדשות מדי פעם בפעם, בדרך כלל עד להגיעו לגיל 40. שומות יכולות להיות שטוחות או בולטות. הן לרוב עגולות או אובליות ואינן עולות בגודלן על מחק של עפרון. שומות רבות מתחילות כנקודה שטוחה וקטנה ולאט לאט קוטרן גדל והן מתחילות לבלוט. לאחר מספר רב של שנים הן עשויות להפוך שוב לשטוחות, צבען משתנה לצבע העור והן נעלמות.

שומות דיספלסטיות

לאדם אחד מתוך עשרה לערך יש לפחות שומה אחת שנראית שונה משומה רגילה. המונח הרפואי לשומות חריגות אלה הנו שומות דיספלסטיות,או שומות לא טיפוסיות (Atypical Mole).

רופאים סבורים כי לשומות דיספלסטיות סיכוי רב יותר מאשר שומות רגילות להפוך לסוג מסוים של סרטן עור הנקרא מלנומה. בשל כך יש לעקוב אחריהן באופן סדיר, במיוחד אם הן נראות יוצאות-דופן, אם הן גדלות או אם הן משנות את צבען, גבולותיהן או כל דבר אחר.

מהי מלנומה?

מלנומה היא סוג של סרטן עור. היא מתחילה בסוג מסוים של תאי עור הנקראים מלנוציטים. ידע אודות העור והמלנוציטים - מהם, כיצד הם גדלים ומה קורה כאשר הם הופכים סרטניים - יסייע לנו להבין מהי מלנומה.

מלנומה מופיעה כאשר מלנוציטים (תאי פיגמנט) הופכים ממאירים. מרבית תאי הפיגמנט נמצאים בעור; כאשר המלנומה מתחילה בעור, המחלה נקראת מלנומה עורית. מלנומה יכולה גם להופיע בעין ואז היא נקראת מלנומה עינית או תוך-עינית. לעיתים נדירות מופיעה המלנומה בקרומי המוח, במערכת העיכול, בקשרי הלימפה או באזורים אחרים בהם נמצאים המלנוציטים.

מלנומה יכולה להופיע על כל משטח עור שהוא. בקרב הגברים מוצאים אותה לעיתים קרובות בגו או בראש ובצוואר. אצל נשים מופיעה מלנומה בדרך כלל בחלקן התחתון של הרגליים. המלנומה נדירה בקרב כהי עור. הסיכוי ללקות במחלה עולה עם הגיל, אך היא פוגעת בכל הגילאים. מלנומה הנה אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר בקרב צעירים.

כאשר מלנומה מתפשטת, נמצאים תאי סרטן בקשרי הלימפה. במקרה כזה קיימת אפשרות שתאי הסרטן כבר התפשטו לאברים אחרים בגוף כגון הכבד, הריאות או המוח. במקרים שכאלה תאי הסרטן בגידולים החדשים עדיין הנם תאי מלנומה והמחלה נקראת מלנומה גרורתית.

סימנים וסימפטומים של מלנומה

לעיתים תכופות, הסימן הראשון למלנומה הוא שינוי בגודל, בצורה, בצבע או בתחושה של שומה קיימת. לרוב המלנומות אזור שחור או שחור-כחול. מלנומה עלולה גם להופיע בצורת שומה חדשה, שחורה, חריגה או לא-יפה למראה.

למה עלינו לשים לב?  לארבעה גימלים:

  • גיאומטריה (אסימטריה) - מחצית השומה אינה תואמת בצורתה למחצית השניה.
  • גבולות - קצוות השומה לעיתים קרובות מחוספסות, מחורצות, מטושטשות או חריגות בצורתן. הפיגמנט עלול להתפשט לעור שמסביב לשומה.
  • גוון - הצבע אינו אחיד. לשומה גוונים של שחור, חום או חום-צהבהב. ניתן גם לראות אזורים לבנים, אפורים, אדומים, ורודים או כחולים.
  • גודל - חל שינוי בגודל השומה. לרוב היא גדלה ולא קטנה. מלנומות בדרך כלל עולות בקוטרן על מחק של עפרון (5 מ"מ).

מלנומות יכולות להיות שונות מאד זו מזו בצורתן. רבות מהן מראות את כל הסימנים שצוינו לעיל, אך חלקן מראות שינויים או חריגות רק בחלק מהסממנים הללו.

ניתן לאתר מלנומות התחלתיות/מוקדמות כאשר שומה קיימת משתנה מעט, למשל כאשר נוצר בה אזור שחור חדש. ממצאים שכיחים אחרים הם קשקשים דקים חדשים או גירוד המופיע בשומה. במלנומה מתקדמת יותר עלול להשתנות מרקם השומה, והיא עלולה, לדוגמא, להפוך קשה או גבשושית. על אף שמלנומות שונות בתחושתן, ולמרות שגידולים מתקדמים עלולים לגרד, להפריש נוזלים או לדמם, הם אינן גורמים בדרך כלל לכאב.

ניתן לרפא מלנומה אם מאבחנים אותה ומטפלים בה כאשר הגידול עדיין דק וטרם חדר לשכבות העמוקות של העור. אם לא מסירים את המלנומה בשלבים המוקדמים שלה, עלולים תאי סרטן להתפשט מפני העור כלפי מטה ולפלוש לרקמה בריאה. כאשר מלנומה הופכת עבה ועמוקה, מתפשטת המחלה לחלקים אחרים של הגוף וקשה להשתלט עליה.

אנשים שכבר לקו במלנומה הם בעלי סיכון גבוה לפתח מלנומה חדשה. כמו כן, גם קרוביהם של אנשים שחלו במלנומה נמצאים בקבוצת סיכון לחלות במחלה.

אבחנה ושלבים במחלה

הדרך היחידה לאמת את אבחנת המלנומה היא באמצעות ביופסיה. בהליך זה מנסה הרופא להסיר את הגידול החשוד בשלמותו. אם הגידול גדול מדי יסיר הרופא דגימת רקמה. ניתן בדרך כלל לבצע ביופסיה בחדרו של הרופא תוך שימוש בהרדמה מקומית. אחר כך יבחן פתולוג את הרקמה מבעד למיקרוסקופ ויחפש תאי-סרטן. לעתים עדיף כי יותר מפתולוג אחד יבחן את הרקמה ויקבע אם זוהי מלנומה.

אם מתגלה מלנומה, צריך הרופא ללמוד את היקף המחלה, או השלב שאליו הגיעה, בטרם יתכנן את הטיפול בה. תכנון זה צריך להתחשב במיקום הגידול ובעוביו, בעומק הפלישה של הגידול לעור ובשאלה האם התפשטו תאי מלנומה לקשרי לימפה סמוכים או לחלקים אחרים של הגוף. לעתים יש צורך בהסרת קשרי לימפה על מנת לבחון אותם במיקרוסקופ. הרופא יערוך גם בדיקה גופנית מדוקדקת ובהתאם לעובי הגידול יזמין צילומי-חזה, בדיקות דם וסריקות של הכבד, העצמות והמוח.

הטיפול

לאחר הדיאגנוזה וקביעת השלב בו נמצאת המחלה יכין הרופא תכנית טיפולים שתתאים לצרכיו של כל חולה וחולה. טיפול במלנומה תלוי בהיקף המחלה, בגילו של החולה ובמצב בריאותו הכללית וכן בגורמים נוספים.

הטיפול המקובל במלנומה הוא באמצעות ניתוח. במקרים מסוימים עשויים הרופאים להשתמש גם בכימותרפיה, בטיפול ביולוגי ובהקרנות.

שיטות טיפול

ניתוח - ניתוח להסרת מלנומה הנו הטיפול השיגרתי במחלה זו. יש להסיר לא רק את הגידול אלא גם חלק מהרקמה הבריאה שמסביבו, על מנת להקטין את הסיכוי להשארות תאי-סרטן באותו אזור.

לעיתים מסירים גם קשרי -לימפה בקרבת הגידול, במהלך הניתוח, כיוון שהסרטן עלול להתפשט דרך המערכת הלימפתית. אם הפתולוג מוצא תאים סרטניים בקשרי הלימפה, יתכן והמחלה התפשטה לאברים אחרים בגוף.

ניתוח בדרך כלל אינו יעיל בטיפול במלנומה שכבר התפשטה לחלקים אחרים בגוף החולה. במקרים כאלה יהיה צורך להשתמש בשיטות טיפול אחרות כגון כימותרפיה, טיפול ביולוגי, קרנות או צירוף של כמה מהשיטות האלה.

כימותרפיה - כימותרפיה היא שימוש בתרופות על מנת להרוג תאים סרטניים. טיפול זה ניתן בדרך כלל במחזורים: תקופת טיפולים שאחריה החלמה ושוב טיפולים וחוזר חלילה.

שיטת טיפולים כימותרפיים שנחקרת עתה נקראת Limb Perfusion. היא נבחנת לשימוש במקרים בהם מלנומה פוגעת רק ברגל או ביד. בשיטה זו מפסיקים את זרם הדם מהגף ואליו באמצעות חוסם-עורקים. תרופות נגד סרטן מוכנסות לדם באיבר. החולה מקבל מנות גדולות של תרופות היישר לאזור שבו פגעה המלנומה.

טיפול ביולוגי - טיפול ביולוגי (הנקרא גם אימונותרפיה) היא שיטת טיפול המשתמשת במערכת החיסונית של הגוף, בצורה ישירה או עקיפה, כדי להילחם במחלת הסרטן או כדי להפחית את תופעות הלוואי הנגרמות בשל טיפולים אחרים. טיפול ביולוגי הנו טיפול מערכתי המערב שימוש בחומרים הנקראים Biological Response Modifiers - BRMs. גוף האדם בדרך כלל מייצר חומרים אלו בכמויות קטנות כתגובה לזיהומים ולמחלות. מדענים יכולים לייצר BRMsבכמויות גדולות לטיפול בסרטן באמצעות טכניקות מעבדה מתקדמות. במקרים מסוימים עשוי טיפול ביולוגי הניתן לאחר ניתוח למנוע את הישנות המלנומה. לחולים במלנומה עם גרורות או לאלו בעלי סיכוי גבוה לחזרת המחלה מומלץ השימוש בחומרים אינטרפרון-אלפא ואינטרלוקין-2 (הנקרא גם אדסלוקין).

טיפול בהקרנות - במקרים מסוימים משתמשים בטיפול בהקרנות (הנקרא גם רדיותרפיה) על מנת להקל על כמה מהסימפטומים הנגרמים על ידי המלנומה. בטיפול זה משתמשים בקרניים רבות-עצמה כדי להרוג תאים סרטניים. זוהי שיטת טיפול מקומית; היא משפיעה רק על התאים באזור המוקרן. בהקרנות משתמשים לרוב כדי להשתלט על מלנומה שהתפשטה אל המוח, אל העצמות ואל אברים אחרים בגוף.

תופעות לוואי של טיפולים

ניתוח - תופעת הלוואי של טיפול ניתוחי תלויות לרוב בגודלו של הגידול ובמיקומו ובהיקף הניתוח.

ישנם חולים המודאגים בקשר להצטלקות. למניעת צלקות גדולות מסירים הרופאים כמות קטנה ככל האפשר של רקמה בלא שיגדילו את הסיכוי ללקות שוב במחלה. באופן כללי, הצלקת מניתוח להסרת מלנומה בשלב מוקדם הינה קו קטן (2.5 עד 5 ס"מ), הדוהה עם הזמן. מיקום המלנומה, אופן החלמת החולה ונטיית החולה ליצור צלקות בולטות הנקראות Keloids הם הקובעים עד כמה תבלוט הצלקת. כאשר גידול הוא גדול ועבה, מוסרים גם העור הסובב אותו ורקמות אחרות (כולל שרירים). שתלי עור מפחיתים את ההצטלקות לאחר הסרת גידול גדול, אולם הצלקות עדיין תהיינה בולטות לעין .

ניתוח להסרת קשרי הלימפה מבית השחי או מהמפשעה עלול לפגוע במערכת הלימפתית ולהאט את זרימת נוזל הלימפה ביד או ברגל. נוזל זה עלול להצטבר בגף ולגרום לנפיחות (לימפדמה). הרופא או האחות עשויים להמליץ על תרגילים או על דרכים אחרות להורדת הנפיחות במידה והיא הופכת בעייתית.

כימותרפיה - תופעות הלוואי של כימותרפיה תלויות בעיקר בסוג התרופות שניתנות לחולה ובמינונן. בנוסף לכך, וכמו בסוגים שונים של טיפול, תופעות הלוואי משתנות מחולה אחד לשני. על ההשפעה הכללית של הכימותרפיה ראה בפירוט תופעות הלוואי לכימותרפיה בסרטן השד.

טיפול ביולוגי - תופעות הלוואי בטיפול זה משתנות בהתאם לסוג הטיפול. טיפולים אלו עלולים לגרום לסימפטומים דמויי-שפעת כגון צמרמורות, חום, כאבי שרירים, חולשה, איבוד תאבון, בחילה, הקאות ושלשולים. חולים גם עלולים לדמם או להיחבל בקלות, לפתח פריחה בעור או להתנפח. בעיות אלו יכולות להיות חמורות, אולם הן נעלמות לאחר תום הטיפול.

טיפול בהקרנות - תופעות הלוואי של הקרנות תלויות בכמות הקרינה ובאיזור המטופל. תופעות לוואי שעלולות להופיע במהלך הטיפול הן עייפות ואיבוד שיער באזור המטופל. על אף שתופעות הלוואי של הקרנות עלולות להיות לא-נעימות, יכול הרופא בדרך כלל לטפל או לשלוט בהן. במרבית המקרים תופעות הלוואי אינן קבועות, ויש בעובדה זו כדי לעזור לחולים.

המשך טיפול

חולי מלנומה נמצאים בסיכון גבוה לפתח מספר מלנומות חדשות. חלקם נמצאים אף בסיכון להופעה מחודשת של המלנומה המקורית בעור הסמוך לה או באברים שונים בגוף.

על החולים להיבדק באופן קבוע אצל רופאם על מנת לאתר מלנומה חדשה בהקדם האפשרי. בייחוד חשובות בדיקות שוטפות לחולים שהיו להם שומות דיספלסטיות וגם הסטוריה משפחתית של מלנומה. על החולים לבדוק גם את עצמם מדי חודש.

הסיכויים להישנות המחלה גדולים יותר בקרב חולים שהמלנומה שלהם הייתה עבה או שהתפשטה לרקמה סמוכה מאשר בקרב חולים עם מלנומות דקות מאד. המשך הטיפול בבעלי סיכון גבוה עשויים לכלול צילומי רנטגן, בדיקות-דם וסריקת חזה, כבד, עצמות ומוח.

החלמה ותשקיף לעתיד

הפרוגנוזה לחולה במלנומה מושפעת מגורמים רבים, במיוחד מהשלב בו נמצאת המחלה, ממצב בריאותו הכללית של החולה ומתגובתו לטיפול.

כאשר רופאים מדברים אודות "לנצח את הסרטן" הם עשויים להשתמש יותר במונח "הפוגה" מאשר בהחלמה. למרות שאנשים רבים עם מלנומה מטופלים בהצלחה, משתמשים הרופאים במונח זה כיוון שמחלת הסרטן עלולה לחזור.

סיבות, גורמי סיכון ומניעה

כיום עדיין לא מבינים לגמרי את הסיבות להיווצרות מלנומה. אין כל ספק כי מחלה זו אינה מדבקת. איש אינו יכול להידבק בסרטן מאדם אחר.

להלן מספר גורמים הקשורים למחלה זו:

  • היסטוריה משפחתית של מלנומה -  לכ-10% מהחולים במלנומה ישנם קרובי משפחה שלקו במחלה.  סיפור משפחתי של שני קרובי משפחה או יותר שלקו במחלה זו, מהווה גורם סיכון. כאשר מלנומה עוברת במשפחה צריכים בני המשפחה להיבדק בקביעות על ידי רופא.
  • שומות דיספלסטיות - שומות דיספלסטיות עלולות להפוך לסרטניות יותר מאשר שומות רגילות. לאנשים רבים ישנו  רק מספר מועט של שומות לא-תקינות; הסיכון לחלות במלנומה גדול יותר בקרב אנשים עם מספר רב של שומות דיספלסטיות. הסיכון גבוה במיוחד עבור אנשים בעלי היסטוריה משפחתית של שומות דיספלסטיות ומלנומה כאחד.
  • היסטוריה של מלנומה - אנשים שטופלו במלנומה נמצאים בסיכון גבוה לפתח מלנומה נוספת.
  • מערכת חיסונית מוחלשת - אנשים שהמערכת החיסונית שלהם נחלשה בשל סוגי סרטן שונים, בגלל תרופות למניעת דחייה של השתלות איברים או בגלל איידס נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות במלנומה.
  • מספר רב של שומות רגילות (מעל 50 במספר) - כיוון שמלנומה מתחילה בדרך כלל במלנוציטים של שומה קיימת, מספר רב של שומות מגדיל את הסיכון ללקות במחלה.
  • קרינה אולטרה-סגולית - מומחים סבורים כי העלייה הכלל-עולמית במספר החולים במלנומה קשורה לעלייה במשך הזמן שבו נחשפים האנשים לשמש. המחלה נפוצה יותר בקרב אנשים החיים באזורים שבהם הקרינה האולטרה-סגולית מהשמש גבוהה. קרינה זו גורמת להזדקנות מוקדמת של העור ונזקי עור עלולים לגרום למלנומה ולסוגים אחרים של סרטן עור. הקרינה האולטרה-סגולית שמגיעה לכדור-הארץ מהשמש מתחלקת לשני סוגי קרניים בלתי-נראות: UVA ו-UVB. קרני ה-UVB הן אלו שעלולות לגרום לכוויות, אולם קרני ה-UVA חודרות עמוק יותר לעור. מדענים סברו זמן רב שמלנומה וסוגים נוספים של סרטן עור נגרמים על ידי קרני ה-UVB. כעת הם סבורים כי יתכן וקרני ה-UVA "תורמות" לנזק הנגרם לעור ומוביל לסרטן העור ולהזדקנותו המוקדמת. מסיבה זו ממליצים מומחי העור להשתמש בקרם-הגנה שמחזיר, סופג או מפזר את שני סוגי הקרניים האולטרה-סגוליות. מקורות מלאכותיים של קרינה אולטרה-סגולית כגון מנורות ותאי שיזוף עלולים אף הם לגרום לנזקי עור וכנראה גם לסיכון מוגבר למלנומה.

על מנת למנוע ולהפחית את הסיכון לחלות ממלנומה בשל הקרינה האולטרה-סגולית, צריכים אנשים להימנע ככל האפשר מחשיפה לשמש בין השעות 10:00 בבוקר ו-15:00 אחה"צ. חוק פשוט נוסף: הגן על עצמך מפני השמש כאשר צלך קצר ממך. הגנה נוספת מספקים כובע ושרוולים ארוכים. גם תחליב, קרם או ג'ל המכילים מסנן קרינה מגינים על העור. תכשירים אלו מסווגים לפי מקדם ההגנה מפני השמש, ה-Sun Protection Factor (SPF), שלהם. ככל שה-SPF שלהם גבוה יותר, כך רבה יותר ההגנה שהוא מספק. תכשירי הגנה בעלי SPF מ-2 עד 11 מספקים הגנה מינימלית נגד כוויות שמש. SPF12 עד 29 מספק הגנה בינונית ו-SPF30 ומעלה מספק הגנה גבוהה נגד נזקי השמש. יש להרכיב משקפי שמש בעלי עדשות מתאימות והתווית על המשקפיים צריכה לציין כי הם חוסמים לפחות 99% מקרני ה-UVA וה-UVB.

  • כוויות שמש חמורות (עם שלפוחיות) - אנשים שבילדותם או בנעוריהם נכוו כוויות שמש חמורות פעם אחת או יותר נמצאים בסיכון מוגבר ללקות במלנומה. אי לכך, ממליצים הרופאים להגן על עורם של ילדים מהשמש על מנת, כך מקווים, להפחית את הסיכוי ללקות במחלה בעתיד. כוויות שמש בגיל מבוגר אף הן מהוות גורם סיכון למלנומה.
  • עור בהיר - מלנומה מופיעה לעתים תכופות יותר אצל בעלי עור בהיר הנכווים או מתמלאים נמשים בקלות (לאנשים אלו יש בדרך כלל שיער אדום או בלונדיני ועיניים כחולות) מאשר אצל בעלי עור כהה. לבנים לוקים במלנומה הרבה יותר משחורי-עור, כנראה משום שעור בהיר ניזוק ביתר קלות מהשמש.

כיצד לערוך בדיקה עצמית לעור

הרופא או האחות שלכם עשויים להמליץ לכם לבדוק את עצמכם באופן קבוע. אם צילם הרופא את עורכם תוכלו להשתמש בצילומים בחפשכם שינויים.

הזמן הטוב ביותר לעריכת בדיקה עצמית הנו אחרי האמבטיה או המקלחת. יש לערוך את הבדיקה בחדר מואר היטב ולהשתמש במראה בגודל מלא ובמראת-כיס. מומלץ ללמוד ולהכיר את סימני הלידה, השומות והפגמים השונים בעורכם: כיצד הם נראים ומהי התחושהכשנוגעים בהם. חפשו דברים חדשים, במיוחד שינוי בגודל, בצורה, במרקם או בצבעה של שומה, או פצע שאינו מחלים.

בדקו את עצמכם מכף רגל ועד ראש. אל תפסחו על אף אזור בגוף, כולל הגב, הקרקפת, בין העכוזים ואיברי המין.

  • בדקו את הצד הקדמי והאחורי של גופכם מול המראה, אחר כך הרימו זרועותיכם והתבוננו בצדכם השמאלי והימני.
  • כופפו את מרפקיכם והתבוננו היטב באצבעותיכם, בכפות ידיכם, באמות ידיכם ובזרועותיכם (כולל הצדדים).
  • בדקו את רגליכם מאחור, מלפנים ומן הצדדים. בדקו בין העכוזים ובאזור איברי המין.
  • שבו ובדקו מקרוב את כפות רגליכם ובהונותיכם, את העקבים ובין האצבעות.
  • התבוננו בפניכם, בצווארכם, באוזניכם ובקרקפת שלכם. באם תרצו, הסתייעו במסרק או במייבש-שיער להזיז את שערכם על מנת לבחון טוב יותר את הקרקפת. קרוב משפחה או חבר יכול לעזור לכם לבדוק בין שערותיכם אם אתם מתקשים לעשות זאת בעצמכם.

אם תבדקו את עורכם באופן קבוע, תוכלו להכירו ולזהות שינויים המתחוללים בו.

בכל מקרה של ספק יש לפנות לרופא המטפל.


עפ"י מכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב (NIH)
והמכון הלאומי לסרטן (NCI)


מומחים - צוות מקצועי משיב לשאלות

תנאי שימוש הצהרת סודיות תגובות אודות מפרסמים