צינתור לב טיפולי

פרופ' יצחק קרונזון,

מנהל המחלקה לקרדיולוגיה בלתי פולשנית, NYU, ניו-יורק

הרחבת חסימות בעורקים הכליליים

הטיפול השכיח ביותר הוא הרחבת חסימות בעורקים הכליליים.

היצרות נגרמת בתהליך הקרוי אתרוסקלרוזיס. בדופן העורק מצטברים חומרים שומניים, הגורמים לבליטה של הציפוי הפנימי של העורק אל תוך החלל, ולכן להיצרות החלל. לפעמים נקרע הציפוי שמעל לבליטה השומנית, ובמקום הקרוע נוצר קריש דם שיכול לגרום לסתימה מלאה ופתאומית של העורק. במקרים רבים נפסקת כתוצאה מכך אספקת הדם לשריר הלב, דבר הגורם לנזק לשריר הלב. זהו התהליך המוכר כאוטם שריר הלב (או התקף לב).

ההיצרות עצמה גורמת לירידת אספקת הדם העורקי (ולכן גם לירידה באספת החמצן) לשריר הלב. במקרים של הפחתת האספקה (ולא הפסקתה הגמורה, כמו בהתקף לב), מרגיש החולה הרגשה של כאב או לחץ בחזה המופיעים לרוב בעת מאמץ או התרגשות (שבהם הדרישה לחמצן גבוהה יותר, אך היא אינה באה על סיפוקה בגלל היצרות העורק). לתחושה הזאת קוראים תעוקת לב או אנגינה פקטוריס.

את מידת ההיצרות ואת מיקומה ניתן לגלות באמצעות אנגיוגרפיה כלילית. הטיפול בהיצרות יכול להיעשות באחת משלוש שיטות: הרחבה באמצעות בלון, הרחקת הסתימה מבפנים והרס הסתימה באמצעות גלי לייזר או על-קול.

1. הרחבת עורק מוצר באמצעות בלון (Balloon Angioplasty)

אל אזור החסימה, שהתגלה באנגיוגרפיה כלילית, מעבירים, דרך צנתר, בלון מוארך, חזק ודק. ממקמים את הבלון המרוקן בתוך חללי העורק המוצר ומנפחים אותו בכוח באמצעות נוזל. הניפוח מרחיב את הסתימה. עכשיו מרוקנים את הבלון ומרחיקים אותו. ברוב המקרים (90%) מצליחים להרחיב את הסתימה במידה ניכרת.

ההרחבה באמצעות בלון אינה מוציאה את החומר השומני שגרם לסתימה, אלא משנה את צורתו ומצמידה אותו אל הדופן כך שיבלוט פחות.

2. הרחקת הסתימה מבפנים

ישנן כמה דרכים להרחקת סתימה מתוך חלל העורק באמצעות צנתר.

  • חיתוך בלהב - אתרקטומיה (Athrectomy). דרך צנתר מעבירים לתוך חלל הסתימה להב קטן, המסתובב ומקלף שכבות מן הגוש החוסם. השכבות המקולפות נשארות בתוך הצנתר, ומורחקות יחד אתו.
  • פירור במקדחה (Rotablator). דרך צנתר מעבירים מקדח קטן, המסתובב בתוך חלל הסתימה במהירות גבוהה מאוד ומפורר אותו לחלקיקים זעירים הנשטפים עם הדם. בשיטה זו ניתן להשתמש כאשר הגוש החוסם עבר הסתיידות וקשה להרחיב אותו באמצעות בלון או לחתוך אותו בעזרת להב.
  • הרס הסתימה בקרן לייזר. דרך צנתר מעבירים עד לסתימה סיב, שמקצהו אפשר לשחרר קרן לייזר. הלייזר הורס את הגוש החוסם בחום, וגורם לאיודו ולהיעלמותו. שיטה זו עדיין ניסיונית, ואין משתמשים בה באופן שגרתי.

3. הרס הסתימה בגל על-קול (Ultrasound)

במקרים של התקף לב, הסיבה לסתימה הפתאומית היא קריש דם. את הסתימה הנוצרת על ידי קריש הדם ניתן להרחיב בעזרת בלון. לפעמים משתמשים בהזרקה ישירה אל תוך העורק הכלילי (דרך צנתר) של חומר ממיס קרישים. פותחה שיטה, שבעזרתה ניתן לפורר את הקריש באמצעות גלי קול בתדירות גבוהה (אולטראסאונד). את הסיב המפיק את גל העל-קול מעבירים בעזרת צנתר עד לאזור הקריש, ושם ניתן לפורר אותו.

היתרונות והחסרונות של טיפול בחסימת העורקים הכליליים תוך כדי צנתור

אצל רוב החולים (עד 90%) ניתן לגרום לפתיחת הסתימה. אצל החולים האלה יש כתוצאה מהטיפול הקלה בתלונות של תעוקת הלב. במקרים רבים מבצעים את הטיפול בחסימת העורקים הכליליים, הבא במקום טיפול אחר המקובל במצבים אלה - ניתוח מעקפים. בהשוואה לניתוח, הטיפול בצנתור זול יותר, כרוך באשפוז קצר יותר ובפחות סבל לחולה.

יחד עם זאת, כל שיטות ההרחבה וההרחקה של הסתימה סובלות מהבעיה הקשה של ההיצרות מחדש (Restenosis). נראה שב-30% עד 40% מהטיפולים, גם כאשר התוצאה המידית נראית מצוינת, תוך שנה מתחדשת באזור הטיפול סתימה, שכרוכה במקרים רבים בהתחדשות תעוקת הלב.

לאחרונה מרבים להשתמש בתומכים (Stents). התומך הוא צינור הטווי מרשת של חוטי מתכת דקים וקשיחים. את התומך הזה ניתן להשתיל, באמצעות צנתר בעורק שהורחב, ולקבוע אותו במקום הסתימה. בעזרת התומכים יש ירידה במספר ההיצרויות מחדש.

הרחבת מסתם מוצר באמצעות בלון תוך כדי צנתור

בעבר, כאשר היה צורך להרחיב מסתם מוצר, נעשה הדבר בניתוח לב. כיום פותחה שיטה (Balloon Vavuloplasty), שבעזרתה ניתן להרחיב חלק מן המסתמים המוצרים תוך כדי צנתור, ללא צורך בניתוח. בשיטה זו מעבירים בלון חזק וריק, המחובר לקצה צנתר, וממקמים אותו בתוך המסתם המוצר. כשמנפחים את הבלון, הוא מרחיב את המסתם. שיטה זו נוסתה בהצלחה על מאות רבות של חולים, אבל היא אינה מתאימה לכל חולה עם מסתם מוצר.

אי אפשר לבצע הרחבה יעילה כאשר המסתם מסויד או כאשר הוא דולף. במקרים כאלה עדיף לבצע ניתוח החלפת המסתם במסתם מלאכותי.

תיקון פגמים במחיצות שבין חללי הלב

פגם (חור) במחיצה שבין חללי הלב הוא מום לב שכיח. בעבר דרש תיקון של פגמים כאלה ניתוח לב. כיום ניתן במקרים רבים לסתום את הפגמים, תוך כדי צנתור. באמצעות צנתר מעבירים אל הפגם פקק דמוי קונכיה (Clamshell), שאותה ניתן לקבוע כך שתישאר יציבה במקומה, תסתום את הפגם ולא תיסחף בזרם הדם.