הפרעת קשב וריכוז בילדים

 ד"ר רפי וייץ,

מנהל המחלקה לנאורולוגיה של הילד, מרכז שניידר לרפואת ילדים.

הפרעת קשב עם או בלי היפראקטיביות (ADD/ADHD) היא ההפרעה ההתנהגותית השכיחה ביותר בילדים, ולפי הערכות שונות לוקים בה 3-8 אחוזים מתלמידי בתי הספר היסודיים, אף כי ברור שהיא קיימת גם בילדים צעירים ובוגרים יותר.

סימניה העיקריים של התסמונת הם ליקויים ביכולת הקשב והריכוז, אי שקט, מוסחות מוגזמת ואימפולסיביות. ההפרעה התפקודית קיימת בדרך כלל הן בבית והן בבית הספר ומשפיעה במידה בולטת על יחסי החברה של הילד. לטווח ארוך היא משפיעה לרעה על ההישגים הלימודיים, ההצלחה המקצועית וההתפתחות הריגשית-חברתית.

על אף ההתקדמות שחלה בעשרות השנים האחרונות באיבחון ההפרעה, בקביעת גורמיה ובטיפול במאפיייניה, נותרו נושאים רבים שנויים במחלוקת, ובעיקר אמורים הדברים לגבי דרכי הטיפול. עם זאת, מחקרים חדשים שנערכו החל משנות השבעים הראו שינויים מיבניים, פסיכולוגיים, ביוכימיים ומטבוליים במוחות ילדים עם הפרעות קשב ו/או קשיי למידה (כגון דיסלקסיה). שינויים אלה כללו הבדלי גדלים באזורים שונים במוח, תמונת מיפוי שונה של הפעילות החשמלית במוח מבחינת תדירות הגלים ועצמתם, ירידה בריכוזם של נוירוטרנסמיטרים (מעבירים כימיים) והפחתה בזרימת הדם המוחית לאזורים מסוימים.

הגורמים העיקריים להפרעת קשב וריכוז הם תורשתיים, אך גם סיבות נרכשות תועדו בין גורמי התופעה. למשל, חבלות ראש בגיל צעיר, נטילת תרופות מסוימות (כמו פנוברביטל או תרופות אנטי פירכוסיות אחרות), מחלות זיהומיות בילדים, ועוד.

אבחון

אנשי המקצוע מבססים בדרך כלל את אבחנת  ADD/ADHD על הקווים המנחים שפורסמו במדריך לאבחנות פסיכיאטריות DSM IV, ובהם כלולות תסמונות של הפרעת קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. לאישור האבחנה דרוש קיומם של 6 תסמינים או יותר, מתוך רשימה של 8-9 תסמינים. כמו כן על התסמינים להתמיד במשך 6 חודשים לפחות בחומרה שאינה תואמת את רמת ההתפתחות של הילד.

בתחום הקשב הלקוי

מתוארים, בין היתר, התסמינים הבאים:

  • חסר תשומת לב לפרטים.
  • נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות.
  • מתחמק ממילוי משימות בהן נדרש מאמץ מנטלי רצוף (כגון הכנת שיעורי בית).
  • מתקשה לעתים קרובות באירגון פעולותיו .
  • מרבה לשכוח.

בתחום ההיפראקטיביות והאימפולסיביות

נדרשים, בין היתר, חלק מהתסמינים הבאים:

  • מרבה להתנועע או להתפתל במושבו.
  • עוזב את מקום מושבו בכתה או במקומות אחרים בהם נדרש להישאר במקומו.
  • מרבה להתרוצץ או לטפס במצבים בלתי הולמים.
  • מדבר במידה מופרזת.
  • עונה לפני תום השאלה.
  • מתקשה לחכות לתורו.

בשנים האחרונות נוהגים לחלק את ה-ADHD למספר סוגים, על פי התסמינים השולטים:

  • הסוג  המאופיין בליקוי קשב.
  • הסוג המאופיין בהיפראקטיביות-אימפולסיביות.
  • הסוג המשולב.

כסיוע לאיבחון אפשר להשתמש בשאלונים המיועדים להורים ולמורים, הידוע בהם הוא שאלון Conners, או בבדיקת קשב ממוחשבת, כגון מבחן TOVA  Test Of Variables of Attention.

ראוי להזכיר גם את קיומה של תסמונת התפתחותית של האונה הימנית, שמאפייניה העיקריים הם הפרעת קשב וריכוז, קשיים ריגשיים, ליקוי בקשר בין-אישי, פגיעה ביכולת ראייתית-מרחבית וקשיי למידה, בעיקר בחשבון. בתסמונת זו בולט העדרה של ההתנהגות ההיפראקטיבית, אך ניכרת איטיות רבה ומיקוד יתר.

הטיפול

בילדים עם ADHD משולב, וכולל יעוץ פסיכולוגי, עיצוב התנהגותי, הדרכה ומעקב יום-יומיים, טיפולי משוב (Biofeedback) וגם טיפול תרופתי, המהווה נדבך חשוב במכלול הטיפולים.

התרופה העיקרית והנפוצה ביותר היא ריטלין (Ritalin), הקיימת בשימוש מזה עשרות שנים. התרופה גורמת, כנראה, להגברת ריכוזו של מעביר כימי במוח שרמתו נמצאה ירודה בחלק מהילדים הלוקים בהפרעת הקשב. זוהי תרופה מעוררת ולא מרגיעה, היעילה בכ-80% מהילדים. פעילותה נמשכת כ-4 שעות (ויש תכשיר בעל פעילות ממושכת יותר של כ-7-8 שעות). היעילות קצרת הטווח של ריטלין גורמת לכך שהורים רבים אינם חשים בהשפעת התרופה על ילדם מאחר שבשובו הביתה כבר פגה השפעתה.

תופעת הלוואי העיקרית של השימוש בריטלין הוא דיכוי התאבון, הנמשך 4-5 שעות, ולמעשה ההשפעה היא רק בשעות שלפני הצהרים, ללא השפעה על ארוחת הבוקר או הצהרים.

האשמות אחרות שניתלו בריטלין, כמו עיכוב גדילה, פגיעה בתפקודי הכבד, והתמכרות, הוכחו כבלתי נכונות, בתנאי שמקפידים על מינון הולם. בתופעות נדירות כמו כאבי בטן או כאבי ראש, אפשר לטפל ע"י שינוי במינון התרופה, או בהפסקתה הזמנית. תוארו גם תנועות בלתי רצוניות ("טיקים") שניצפו לאחר התחלת הטיפול בריטלין, אך הקשר בין התנועות לתרופה אינו ברור, בין היתר מאחר שהטיקים שכיחים מאד בגיל הילדות.

תרופות חליפיות לריטלין כוללות תכשירי הרגעה שונים ונוגדי דיכאון.

לסיכום

האיבחון והטיפול בילדים עם ADHD היא משימה בה נוטלים חלק אנשי מקצוע מתחומים שונים: אנשי חינוך, פסיכולוגים, רופאים, מרפאים בעיסוק, עובדים סוציאליים ועוד. איבחון וטיפול מוקדמים עם שיתוף פעולה מצד הילד ומשפחתו יכולים להגדיל את סיכויי השיפור ואף ההחלמה ממצב זה.