נשים הריון ולידה גברים ילדים ונוער גיל הזהב שיניים רפואה-כללי
ספורט וכושר רפואה ומשפט דיאטה ותזונה מין וזוגיות רפואה משלימה

דמי ביטוח בריאות ממלכתי

כיצד נקבעים דמי הביטוח?

דמי ביטוח בריאות ממלכתי הם תשלום חובה ומשולמים למוסד לביטוח לאומי. התשלום נקבע על פי רמת השכר או רמת ההכנסה.

יש שתי מדרגות מס לחישוב דמי ביטוח הבריאות המנוכים מהשכר ברוטו:

  • עד מחצית השכר הממוצע - 3.1%.
  • ממחצית השכר הממוצע ואילך - 4.8%.

גמלאות מחליפות שכר

המקבלים אחת מגמלאות אלה, ינוכו מגמלתם דמי ביטוח בריאות בשיעורים שמשלמים עובדים שכירים:

  • דמי אבטלה
  • דמי לידה
  • דמי פגיעה
  • תגמולי מילואים (בתביעה אישית)

אם יש להם הכנסות אחרות מעבודה או שלא מעבודה (כגון שכר דירה) - ינוכו דמי ביטוח בריאות גם מהכנסות אלה.

קצבאות שחייבות בדמי ביטוח בריאות מינימליים

  • קצבת נכות כללית
  • קצבת נכות מעבודה
  • גמלת תלויים בנפגעי עבודה
  • תגמולים לנפגעי איבה
  • גמלת הבטחת הכנסה
  • דמי מזונות
  • קצבת שאירים

מקבלי אחת מקצבאות אלה שאין להם הכנסה אחרת - ינוכו מקצבתם דמי ביטוח בריאות מינימליים (84 שקלים).

אם יש להם הכנסה אחרת, כשכירים או כעצמאים, או הכנסה שלא מעבודה (פנסיה, שכר דירה) - יחויבו בדמי ביטוח בריאות מהכנסתם ויהיו פטורים מתשלום בקצבה.

מקבלי קצבת זיקנה

  • מקבלי קצבת זיקנה בתוספת השלמת הכנסה ישלמו סכום מינימום (84 שקלים).
  • מקבלי קצבת זיקנה ליחיד בלא השלמת הכנסה ישלמו 157 שקלים.
  • גבר המקבל קצבת זיקנה ותוספת בעבור אישתו, או שני בני זוג המקבלים קצבאות מכוח עצמם - ינוכו מקצבתו של הגבר 227 שקלים, דמי ביטוח בריאות לזוג.

מקבלי תגמולים ממשרד הביטחון וממשרד האוצר

דמי ביטוח בריאות מינימליים (84 שקלים) ינוכו מגמלתם של נכי צה"ל, אלמנות והורים שכולים המקבלים תגמולים ממשרד הביטחון, וכן מגמלתם של נכי מלחמות הנאצים ונכי רדיפות הנאצים המקבלים תגמולים ממשרד האוצר, בתנאי שאין להם הכנסות אחרות.

אם יש להם הכנסות אחרות - יחויבו בדמי ביטוח בריאות מהכנסותיהם, ויהיו פטורים מתשלום בקצבה.

אם הם מקבלים גם קצבה מן המוסד לביטוח לאומי - יחויבו בדמי ביטוח בריאות רק מן הקצבה המשולמת להם מהמוסד לביטוח לאומי.

מי פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות ממלכתי?

  • קטינים: עד גיל 18.
  • עקרת בית הנשואה למבוטח בביטוח לאומי, שאינה עובדת מחוץ למשק ביתה.
  • אסיר או עציר השוהים בבית הסוהר או בבית המעצר לתקופה של יותר משנה.
  • אסיר או עציר לתקופה של פחות משנה שאינם עובדים שכירים ואינם עובדים עצמאים ושהכנסותיהם אינן גבוהות מ- 5% מהשכר הממוצע במשק.
  • שכיר שלא עבד מחמת מחלה, תאונה, שביתה או אבל, ולא קיבל ממעבידו כל תשלום בעבור תקופת היעדרותו - יהיה פטור מתשלום דמי ביטוח הבריאות עד שני חודשי עבודה בשנה.
  • מבוטח שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, שהכנסותיו אינן גבוהות מ- 5% מהשכר הממוצע במשק, אם הוא אחד מאלה:
    1. עולה חדש: לתקופה של עד שישה חודשים מיום עלייתו ארצה, או עד 12 חודשים מיום עלייתו, אם משולמים לו בעבור תקופה זו דמי קיום ממשרד הקליטה.
    2. מבוטח הזכאי לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי בגלל אי-כושר להשתכר לתקופה של יותר מ- 90 יום - זכאי לפטור לתקופה של עד 90 יום מהמועד שנגרם לו אי-כושר.
    3. מי שהתגייס לשירות סדיר או מי שהתנדבה לשירות לאומי לאחר מלאות להם 18 שנה ולפני שמלאו להם 20 שנה יהיו פטורים מתשלום דמי ביטוח בריאות לפני גיוסם, למשך תקופה של עד 12 חודשים.
  • מקבלי קצבת נכות או קצבת נפגעי עבודה מהמוסד לביטוח לאומי, המתגוררים במעון/במוסד או המאושפזים בבית חולים לחולי נפש.

לבירורים בעניין הפטור, יש לפנות למוסד לביטוח לאומי

כיצד נגבה התשלום?

דמי ביטוח הבריאות נגבים באמצעות המוסד לביטוח לאומי באותה דרך שנגבים דמי הביטוח הלאומי. חשוב לדעת שקופות החולים אינן גובות את דמי ביטוח הבריאות הממלכתי.

מבוטחים שכירים: מעסיקם מנכה את דמי הביטוח ממשכורתם.

מבוטחים עצמאים: דמי ביטוח הבריאות כלולים במקדמות החודשיות שהם משלמים לפקודת המוסד לביטוח לאומי.

אילו צעדים ננקטים נגד חייבים?

פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות ממלכתי גורר קנסות ותשלום הפרשי הצמדה, בדומה לאלו המוטלים על החייבים דמי ביטוח לאומי. עם זאת, אי-תשלום דמי הביטוח לא יהיה בו כדי למנוע מהמבוטח קבלת שירותי בריאות.

אילו תשלומים רשאית קופת החולים לגבות?

א. תשלומים תמורת ביקור אצל רופא, במכונים ובמרפאות חוץ

להלן התעריפים הרבעוניים שגובה כל קופה תמורת שירותים אלה (בכל רבעון, בשקלים): [1]

סוג השירות כללית לאומית מאוחדת מכבי
ביקור אצל רופא ראשוני [2] - - - 6
ביקור אצל רופא שניוני (מקצועי), כגון רופא עיניים ואורתופד 12 18 18 18
ביקור במרפאת חוץ הפועלת במסגרת בתי החולים הכלליים [3] 23 23 23 23
ביקור במכון [4] מחוץ למסגרת בתי החולים הכלליים [3] 23 23 23 23
תקרת התשלומים למשפחה ברבעון [5] 140 140 100 94

הערות:

[1] בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע כי בכל שנה באפריל יעודכנו התשלומים וכן תקרת התשלומים לפי מדד יוקר הבריאות של השנה הקודמת.

[2] רופא משפחה, רופא ילדים, רופא נשים ופנימאי.

[3] לפטור מלא מדמי ההשתתפות במימון טיפולים במרפאות חוץ ובמכונים זכאים חולי דיאליזה, אונקולוגיה, איידס, גושה, סיסטיק פיברוסיס, תלסמיה, המופיליה ושחפת.

[4] מכוני דימות: ,MRIרנטגן, אולטרסאונד, רפואה גרעינית, טומוגרפיה מחשבית (CT), אכוקרדיוגרפיה; מכוני אבחון: EEG, EMG, אודיומטריה, ארגומטריה, מכונים אחרים: גסטרואנטרולוגיה, אבחון הפרעות בשינה.

[5] התקרה למשפחתו של עולה חדש בשנתו הראשונה בישראל ולמשפחתו של אדם שמלאו לו 65 שנה היא בשיעור 50% מתקרת התשלומים הכללית.

פטורים

זכאים לפטור מלא מתשלום תמורת ביקור אצל רופא, במכונים ובמרפאות חוץ:

  1. מבוטח, בן זוגו וילדיו המקבלים גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א- 1980.
  2. מבוטח והתלויים בו המקבלים קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי.
  3. מבוטח והתלויים בו שמשתלמת בעבורם קצבת זיקנה ואשר תכוף לפני כן שולמה בעבורם קצבת נכות כללית.
  4. קטינים שטרם מלאו להם 18 שנה ושלושה חודשים, שמשולמת בעבורם גמלת ניידות.
  5. מבוטח שהוא זוכה כהגדרתו בסעיף 1 לחוק המזונות (הבטחת תשלום), התשל"ב – 1972, המקבל תשלום לפי חוק זה.
  6. אברך והתלויים בו המקבלים הבטחת הכנסה ממשרד הדתות.

החזרים

משפחה שהוצאותיה ברבעון (שלושה חודשים בשנה) היו גבוהות מתקרת התשלומים, תגיש בתום הרבעון את הקבלות בעבור התשלומים לשירותים (למעט תרופות) בסניף קופת החולים ותזוכה בהפרש.

ב. תשלומים תמורת תרופות

קופת החולים רשאית לגבות מהמבוטחים דמי השתתפות עצמית תמורת תרופות הכלולות סל התרופות. דמי ההשתתפות מתבססים על הגדרת "מנה" או על שיעור ממחיר התרופה, והם שונים מקופה לקופה. להלן דרכי החישוב של ההשתתפות העצמית:

כללית לאומית מאוחדת מכבי
תרופה שהוכללה בסל עד 11.8.98: על פי שיטת המנות. המחיר למנת תרופה הוא 11 שקלים. תרופה שמחירה המרבי לצרכן הוא עד 88.90 שקלים: 12 שקלים או מחירה המרבי של התרופה - הנמוך שבהם. תרופה שמחירה המרבי לצרכן הוא עד 80 שקלים: 12 שקלים או מחירה המרבי של התרופה - הנמוך שבהם. 15% ממחירה המרבי של התרופה לצרכן, אך לא פחות מ-12 שקלים.
תרופה שהוכללה בסל לאחר 11.8.98*: 10% ממחירה המרבי של התרופה לצרכן ולפחות 11 שקלים. תרופה שמחירה המרבי לצרכן גבוה מ- 88.90 שקלים: 13.5% מחירה המרבי לצרכן תרופה שמחירה המרבי לצרכן גבוה מ- 80שקלים: 15% מחירה המרבי לצרכן 15% ממחירה המרבי של התרופה לצרכן, אך לא פחות מ-12 שקלים.

 

* למעט שש תרופות.

תקרת התשלום תמורת תרופות לחולים כרוניים

מיהו חולה כרוני? חולה הצורך תרופה אחת לפחות או תרופות שונות השייכות לאותה קבוצת תרופות טיפוליות לפי מרשם רופא במשך חצי שנה לפחות וברציפות, או חולה כמוגדר בנספח 3, או חולה המטופל בקביעות בגלל מחלה אחת לפחות מאלה הרשומות בנספח 3.

תקרת התשלום החודשית לחולים כרוניים  תמורת כל סוגי התרופות הנלולות בסל

כל קופת חולים רשאית לקבוע תקרה כספית חודשית לתשלומים שמשלמים חולים כרוניים בעבור התרופות שהם צורכים הכלולות בסל.

כללית לאומית מאוחדת מכבי
222 שקלים 220 שקלים 241 שקלים 220 שקלים

 

חישוב התקרה החודשית נעשה לפי ממוצע של שישה חודשים למפרע. חשוב לשמור את הקבלות בעבור התשלומים לתרופות.

הנחות בתשלום תמורת תרופות הכלולות בסל

מבוטחים מגיל 65 שנה ומבוטחות מגיל 60 שנה המקבלים גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה זכאים ל- 50% הנחה.

מבוטחים שהם ותיקי מלחמת העולם השנייה (על פי חוק ותיקי מלחמת העולם השנייה, התש"ם- 2000) זכאים ל- 75% הנחה.

ג. שירותים אחרים הכרוכים בתשלום

קיימים שירותים נוספים הכרוכים בתשלום של המבוטח, כגון שירותי אמבולנס, שירותי חדר מיון, אשפוז סיעודי מורכב, בדיקת חלבון עוברי, טיפולים פרא-רפואיים, טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים וכן אבזרים, מכשירים וציוד רפואי, ביקור בית של רופא וטיפולי פוריות.

האם המבוטחים זכאים לטיפול רפואי בחו"ל?

טיפול רפואי הכלול בסל שירותי הבריאות שנועד להצלת חיים, שאינו יכול להינתן בישראל ושאין לו טיפול חלופי, באחד התחומים הבאים: מערכת העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, שאתות (גידולים), השתלת איברים ומומים מולדים - זכאי המבוטח לקבלו בחו"ל במימון קופת החולים. תקרת ההשתתפות של הקופה במימון הטיפול היא 250,000 דולר. במקרים חריגים תתאפשר השתתפות הגבוהה מתקרה זו באישור מנכ"ל משרד הבריאות.

מבוטח שקופת החולים דחתה את בקשתו לקבל שירות בריאות בחו"ל רשאי להגיש ערר על החלטת הקופה לוועדת הערר שבמשרד הבריאות. החלטת הוועדה מחייבת את הקופה.

כתובת הוועדה: ועדת הערר לעניין שירותי בריאות במדינות חוץ, מינהל הרפואה. משרד הבריאות, ת"ד 1176 ירושלים 91010.

 



באדיבות משרד הבריאות.


מומחים - צוות מקצועי משיב לשאלות

תנאי שימוש הצהרת סודיות תגובות אודות מפרסמים