הבדיקה הגופנית

מבוא

ביום שמש חם, בלי כל אזהרה, חברכם נופל לפתע פתאום ושוכב בלא נוע על הקרקע. בכביש הראשי אירעה זה עתה תאונת דרכים. ליד ההגה יושב אדם ולא זז. ליד כלי הרכב מתרוצץ אדם אחר וצועק: דם, דם. נראה כי דם זורם מזרועו הימנית. אדם מבוגר מתלונן על הרגשה רעה ועל חנק. לאחר שניות מספר הוא מפסיק לדבר.

החובש הוא הראשון שיחוש לעזרת הנפגעים האלה, וחובש לענייננו הוא כל מי שרכש ידע רפואי בסיסי ויכול לאבחן את חומרת המצב. כיצד בודקים נפגעים? ממה מתחילים? ומה חשוב יותר - לעצור שטף דם או להנשים?

המפתח להצלת חייו של נפגע טראומה, של פצוע או של חולה הוא הערכת המצב והאבחנה. החובש אינו צריך לאבחן במדויק את מקום הפגיעה או לדעת איזה שריר בדיוק נפגע, אלא לבדוק אם נשקפת סכנה מיידית לפצוע: אם רכב בוער - אין להישאר ליד כלי הרכב; אם יש חשש שהתחמושת תתפוצץ - יש להרחיק את הנפגע ולהחליט מה הן הפעולות החיוניות להצלת חיים.

החבר שנפל יחזור מיד להכרה לאחר שנקרא בשמו ונרים את רגליו. הנהג שנפגע מגיב ומזיז את ידיו לאחר שקוראים בשמו. הוא רוצה לצאת מהמכונית. הנפגע שמתרוצץ וצועק מעיד על עצמו, כי אין לו כרגע כל בעיה בדרכי האוויר. האדם המבוגר שהפסיק לדבר סובל עתה משטף דם במוח. מצב ההכרה שלו עלול להידרדר במהירות.

בבסיס כל בדיקה גופנית של חולה - בין שהבודק הוא רופא מומחה ובין שהוא חובש זוטר - עומדים עקרונות מנחים שווים.

ודאי תיזכרו בבדיקה כלשהי אצל רופא: הוא יציג את עצמו, ישאל לשמכם ולשלומכם, ומה בעצם הביא אתכם אליו. אחר כך ישאל שאלות, כמו בחקירה בלשית: ממתי אתם סובלים מהמחלה? האם הכאב בא לפני האוכל או אחריו? וכן הלאה. רק לאחר סדרת השאלות הזאת יתחיל בבדיקה, וגם לה כללים משלה.

ראשית, יפתח בהסתכלות בצבע העור ובצבע לחמיות העין. אחר כך ימשש את בית השחי ואת הבטן. עתה יאזין במסכת (סטטוסקופ) ללב, ואם צריך בדיקות נוספות, כגון צילומי רנטגן ובדיקות מעבדה, ישלח את החולה לעשות גם אותן. כאשר מטפלים בנפגע אין העקרונות משתנים. קודם כול יש לברר מהן נסיבות הפגיעה, ובייחוד חשוב לבדוק אם מדובר בתאונה (תאונת דרכים, נפילה מסולם) או בהתפתחות של מחלה, ומה מקור הפגיעה. אם מדובר בתאונה, נסיבות הפגיעה ידועות בדרך כלל, ולכן חשוב ביותר למסור את המידע לדרג המטפל הבא, שלא היה עד לתאונה.

שואלים את הנפגע לשמו, ומה שלומו. אם הוא עונה לעניין ויודע לומר את שמו, אם הוא מדבר בשטף - אנו יודעים כי לא נפגעו דרכי האוויר שלו וכי הוא נתון בהכרה מלאה. אם אין מקבלים תשובה, או אם ברור כי הפצוע אינו בהכרה, ממשיכים את הבדיקה.

סדר הבדיקה

מידת הסיכון לחייו של הנפגע היא הקובעת את סדר הבדיקה. מתחילים בדרכי האוויר: ברור שאם דרכי האוויר חסומות, אין להמשיך בבדיקה ויש לפתור מיד את הבעיה. לאחר דרכי האוויר בודקים את הנשימה, ורק אחריה את מצב מחזור הדם: אין כל טעם לקבע שבר אם הנפגע אינו נושם, ואין כל היגיון בעצירת שטף הדם אם אין נכנס אוויר לריאות. במהלך הבדיקה אפשר להתערב כדי להציל את חייו של הנפגע, וזאת בלי לפגוע ברצף ההגיוני של הפעולות. סדר הבדיקה המתואר כאן נקבע בקורס הטיפול המתקדם בטראומה (ATLS) של ארגון הכירורגים בארצות הברית.

סדר הפעולות

  1. בדיקה ראשונית והפסקה אך ורק לשם פעולות החייאה מיידית.
  2. בדיקה משנית - מראש ועד כף רגל (כולל הגב!).
  3. דיווח וסעד חיים.
  4. העברה.

כמה זמן נמשכת הבדיקה? האם צריך מכשירים כמו מסכת, לוחץ לשון, פנס? האם צריך לבדוק כל נפגע לפי סוג הפגיעה שלו? האם רק רופא יכול לבדוק את גוף הנפגע?

בדיקה לשם אבחנה יכולה להימשך זמן קצר ביותר (גם אם אחר כך יש לטפל בנפגע טיפול ממושך יותר).

שיטת בדיקה אחת יפה לכל סוגי הפגיעות – אין לאלתר ואין לשנות. מטרתה לאתר במהירות גורמים שיש בהם סכנה מיידית לחיי הנפגע ולטפל בהם. אם תשומת לבו של הבודק מוסבת אל הפגיעה הבולטת ביותר – אם מתחילים בקיבוע הרגל המעוותת ואין שמים לב לשפתיים המכחילות - עלולים לאבד את הנפגע!

הבדיקה הראשונית

כאן ניעזר בראשי התיבות A,B,C,D,E כדי להיזכר במהירות בשלבי הבדיקה. נעבור אפוא שלב אחר שלב:

 A - בדיקת דרכי האוויר תוך שמירה על עמוד השדרה הצווארי - Airway

זכרו, בלי חמצן אין חיים! מרגע הפסקת הנשימה ועד שנגרם נזק תמידי לנפגע עוברות כארבע דקות. לכן מתחילים באבחנת המצב של דרכי האוויר. במהלך הבדיקה יש להקפיד שלא להזיז את עמוד השדרה הצווארי של הנפגע.

שלום, אני החובש, מה קרה לך?

אם הנפגע עונה לעניין ומדבר בלא קושי, הסתיימה רוב הבדיקה הראשונית. אם אין מקבלים תשובה, יש לברר את מצב דרכי האוויר, כלומר אם ניכר בנפגע שהוא מתאמץ לנשום, אבל האוויר אינו יכול לחדור לריאה בשל חסימה בדרכי האוויר העליונות. הסיבה השכיחה ביותר לחסימת דרכי האוויר היא צניחת הלסת (ועמה הלשון). סיבות אפשריות אחרות הן פציעה קשה בפנים, גוף זר התקוע בפה, הקאה מסיבית החוסמת את הלוע או פציעה ברקמת הצוואר. אם נראים סימני חסימה, פותחים את דרכי האוויר במהירות ואין ממשיכים בבדיקה.

אם מאבחנים בעיה המסכנת את חיי הנפגע בכל שלב של הבדיקה הראשונית, מפסיקים את הבדיקה לשם טיפול מיידי להצלת חייו.



הרמת הלסת - הפעולה החשובה ביותר להצלת חיים

דרכי האוויר העליונות נפתחות כשמרימים את הסנטר או דוחפים את הלסת. אם האוויר חודר עתה בנקל לריאות, המשיכו בדרכי הטיפול בחסימה של דרכי האוויר העליונות.

עתה יחדיר רופא (ורופא בלבד) אל קנה הנשימה של הנפגע צינור תוך-קני. אם אי אפשר להחדיר את הצינור התוך-קני מכל סיבה שהיא יבצע הרופא פיום הקנה (קוניוטמיה). הנפגע עדיין נתון בסכנת חיים גדולה, ולכן יש לנקוט את הפעולות האלה לפני שממשיכים באבחנה. עתה בדקו אם אכן חל שיפור בכניסת האוויר לריאות.

לעתים נשאלת השאלה, ומה אם? ומה אם הנפגע סובל בו בזמן גם משבר ברגל, משטף דם שחייבים לעוצרו, מפצע כניסה באגן וכו'? התשובה אינה פשוטה אבל חד-משמעית: דרכי האוויר והנשימה נמצאות בעדיפות הראשונה. אם יש גם דמם, נתגבר עליו אחר כך ונחזיר לנפגע דם ונוזלים. השבר יקובע גם בעוד עשר דקות, אבל לחמצן ולהנשמה אין תחליף ובהעדרם ייגרם לנפגע נזק רב.

גם הרופא המיומן ביותר וגם החובש עתיר הניסיון זקוקים לעזרה בעת טיפול בנפגע, בעיקר אם הוא סובל מפציעה באיברים אחדים או שהוא נתון בסכנת חיים מיידית. לכן יש לקרוא לעזרה כבר בשלב הראשון ולנקוט כמה וכמה פעולות זו בצד זו. במערכת הצבאית על הרופא להפעיל את החובשים, על החובש הבכיר להפעיל את פקודיו ועל החובש בשדה לפקד על חבריו ולהורות להם לבצע נקודת לחיצה כל עוד הוא מנשים את הנפגע. במד"א יבוצעו הפעולות לפי הנהלים. זכרו, הצלת חיים היא עבודת צוות!



החזקת הראש ומתיחת הצוואר בעת שמירה על דרכי האוויר

כשפותחים את דרכי האוויר, יש לשמור על עמוד השדרה הצווארי תוך קיבוע הראש. את הראש מחזיק עוזר נוסף: עליו לאחוז אותו בשתי ידיו ולמתוח אותו.

בכל מקרה של פגיעה קהה, בעיקר אם יודעים מהן נסיבות הפגיעה, יש לראות את הנפגע כאילו הוא ניזוק בעמוד השדרה הצווארי. אין להקל כאן ראש, שכן כל פגיעה בעמוד השדרה הצווארי צופנת לנפגע סכנת חיים ונכות קשה.

עם זאת, אם נסיבות הפגיעה שוללות לחלוטין פגיעה בעמוד השדרה הצווארי - כגון נפגע שנדקר בסכין בבטנו ושוקע במצב של חוסר הכרה בשל ההלם - קרוב לוודאי שעמוד השדרה הצווארי לא נפגע.

לאחר שהסתיים שלב זה, יש לעקוב אחר האוויר במהלכו אל הריאה, כלומר לוודא שתהליך הנשימה פועל כראוי.

B - נשימה - Breathing

השאלות העיקריות הן אם הנפגע נושם ואם הנשימה יעילה, כלומר אם אל הריאות חודר נפח אוויר מקסימלי. ניטיב לענות עליהן, אם נתבונן בבית החזה של הנפגע לאחר שהוסרו בגדיו. מבט אחד יכול לגלות אם הנפגע נושם היטב: בית החזה שלו מתרומם, הצלעות זזות ממקומן לנקודה גבוהה יותר, הסרעפת יורדת, שני צדי בית החזה נעים בצורה שווה ומתרוממים לאותו הגובה.

עתה יש לבדוק אם אוויר אכן יוצא מריאותיו של הנפגע: קרבו את הלחי שלכם או את כף ידכם הפרושה אל פיו או אל אפו של הנפגע. האם אתם חשים באוויר זורם? בנשימה טובה ותקינה אין כל  ספק בתחושה. אם חשים רק בקושי באוויר הזורם ויוצא, אם תנועות בית החזה כמעט אינן נראות - יש לקבוע כי הנפגע אינו נושם. התבוננו עתה בבית החזה של הנפגע, שכן לעתים ניכרים בו סימני פגיעה: שריטות, שברי זכוכית או פצעים פתוחים.


עמוד השדרה בצילום רנטגן ממוחשב. בעת שאיפה הצלעות יתרוממו.

קצב נשימתו של אדם מבוגר נע בין 12 ל-16 נשימות לדקה, ובכל שאיפה מוחדרים כ-600 מ"ל אויר לריאה. כאשר האדם נתון במצוקת נשימה, קצב הנשימות עולה ומגיע לעתים עד ארבעים נשימות לדקה ונפח האוויר החודר לריאה קטן ביותר.

אם הנפגע אינו נושם, יש להתחיל להנשים אותו מיד. הנשמה במכשיר הנשמה ידני יכולה להיות יעילה, ואולם זכרו כי רק רופא רשאי להמשיך בטיפול ולהחדיר לנפגע צינור תוך-קני. בהצטברות אוויר בחלל בית החזה (חזה אוויר) ובהצטברות דם בחלל בית החזה (חזה דם) יש כדי לגרום הפרעה קשה מאוד בנשימה, ובמקרים שכאלה יש להזעיק רופא ולהכין את הנפגע להכנסת נקז בין-צלעי.

C - מחזור הדם (Circulation) ועצירת שטפי דם

קל לזהות שטף דם חיצוני, ואולי משום כך נוטים להתחיל בטיפול דווקא בדמם. ואכן בשתי פעולות פשוטות אפשר להציל חיים: יש לעצור את שטף הדם, בעיקר מתוך לחיצה במקום המתאים, להחדיר צנתר אל הווריד ולהחזיר לנפגע את נפח הנוזלים. עם זאת, אל נשכח כי אנו בשלב השלישי של הבדיקה, לאחר שהחזרנו את הנשימה לתקנה, ולפיכך עלינו לענות על השאלה הבאה: האם די בדם הסובב במחזור הדם לספק את צורכי רקמות הגוף? נוכל לענות עליה, אם נבדוק כמה ממדים בגופו של הנפגע: צבע עורו, הדופק שלו ומצב ההכרה שלו.



עצירת שטף דם

צבע העור: אם צבע פניו של הנפגע בגוון אדמדם, אם שפתיו ולחמיות עיניו אדומות - קרוב לוודאי שאין הוא סובל מאובדן דם ניכר. דווקא נפגע חיוור וקר, שצבע פניו מזכיר קלף אפרפר, צריך לעורר את דאגתו של החובש. אחרי שרואים פעם אחת נפגע שכזה, אין שוכחים את המראה. רופא מנוסה המבחין בגון פנים שכזה יקבע מיד את סדר הפעולות.

הדופק: ראשית יש לחפש את הלמות הלב בעורקי הצוואר או בעורקי המפשעה. כאשר חשים בדופק מלא ולא מהיר בצוואר, ברור כי אין הדברים אמורים בהלם. אין טעם לייחד זמן רב למישוש הדופק באמה, משום שאם לא מוצאים אותו יש בזה כדי להטעות. מובן כי אם ממששים מיד דופק מלא וטוב, יש בכך כדי להעיד על נפח דם תקין במחזור הדם. בשלב זה לא צריך למדוד את לחץ הדם במכשיר מדידה. ההערכה הקלינית מספיקה.

מצב ההכרה: אם אין מגיע די דם מחומצן אל המוח, מתחיל הנפגע לגלות בלבול ואי-שקט. ככל שאובד דם רב יותר, גובר מצב הבלבול ולבסוף יאבד הנפגע את הכרתו. אם צבע העור והיעלמות הדופק אכן מצביעים על הלם, יכול מצב ההכרה לאשש את האבחנה ולשמש מדד לאספקת הדם. עם זאת, לעתים מצב ההכרה של אדם הנתון בהלם שמור להפליא.

דמם חיצוני עוצרים אך ורק בלחיצה ידנית חזקה על מקור הדמם (חוץ ממצבים מיוחדים כמו אירוע רב נפגעים - אר"נ, בלילה ובעת קרב - כאן יונח חוסם עורקים במידת האפשר).

אם אובחן הלם בשלב זה מפסיקים את רצף הבדיקה ומטפלים לפי כללי הטיפול בהלם.

D - הערכה נוירולוגית: הערכת שלמות מערכת העצבים (Disability)

בתום הבדיקה הראשונית מעריכים הערכה ראשונה את מערכת העצבים. יש לזכור את רצף האותיות A, V, P, U:

  • A - מידת העירנות של הפצוע (Alert)
  • V - תגובת הפצוע לגירוי מילולי (Vocal): קוראים בשמו או מבקשים שימלא הוראה פשוטה, ומתבוננים האם הוא מגיב?
  • P - תגובת הנפגע לגירוי כאב (Pain): מכאיבים לנפגע בצביטה בעורף או בלחץ על קצות האצבעות, ומתבוננים - האם הוא נרתע? האם הוא מעווה את פניו בעווית של כאב? או שמא אין כל תגובה?
  • U - העדר תגובה (Unresponsiveness)

בשלב הבא של הבדיקה נעריך את הפצוע על פי סולם הערכה נוירולוגית אשר פותח בגלזגו שבסקוטלנד (ראו בסוף הפרק).

E - הפשטה מכל בגד (Exposure)

רק בשלב הזה מסירים את כל בגדי הנפגע, ובכללם את הבגדים התחתונים. יש לכסות את הנפגע בשמיכה כדי לשמור על חום גופו, לא כל שכן מפאת צנעת הפרט.

עתה גמרתם את שלב הבדיקה הראשונית. לפניכם נפגע המופשט מכל בגדיו, וכרגע יש לקוות שאין נשקפת לחייו סכנה מיידית, מאחר שרוב הסכנות אותרו וטופלו.

הבדיקה המשנית

כעת נוכל לגשת אל הבדיקה המשנית בניחותא: הבעיות המסוכנות ביותר זוהו וטופלו. עם זאת, אנו עלולים להתעלם מסימנים חשובים אחרים, שאין בהם כדי לסכן את חייו של הנפגע, אך יש לטפל בהם בהקדם האפשרי. עלינו רק לחפש אותם. לכן נבדוק עכשיו את החולה מקודקוד ועד בהונות הרגליים - איבר-איבר. גם כאן נקבע סדר הבדיקה כך שלא נדלג על שום פרט, ולו הזעיר ביותר, גם בתנאי לחץ. שימו לב, הסדר חשוב ביותר, אך אל דאגה: המיומנות תבוא עם האימון והתרגול. אם אפשר יש לקבל מן הנפגע (או מצוות שהעביר את הנפגע לטיפולכם) את נסיבות הפגיעה, את מנגנון הפגיעה ופרטים רפואיים - כמו ניתוחים, רגישות לתרופות או תרופות מיוחדות שהוא מקבל (למשל, אדם הסובל מהפרעות בעין עשוי לקבל כטיפול טיפות עין המרחיבות את האישונים).

הבדיקה מתחילה בראשו של הפצוע. ראשית ממששים את הגולגולת היטב ובודקים שאין בה שברים. שימו לב, בשיער יכול להתחבא רסיס, ורטיבות תעיד על דמם. מהראש יורדים בתוך מישוש זהיר של עצם המצח אל העיניים: האם האישונים שווים? האם הם מגיבים לאור? כסו עין אחת של הנפגע בכף ידכם, ולאחר כמה שניות הסירו אותה במהירות: האם השתנה קוטרו של האישון, או שמא אין כל תגובה והאישון מורחב בצורה מקסימלית? הביטו בלחמיות - מה צבען? האם יש דמם? מהעין יורדים אל גשר האף ואל עצמות האף: האם האף נמצא במרכז הפנים? האם יש סימנים לשבר? עתה בודקים את הפה: מה צורתו? האם אפשר לפתוח את הפה בקלות? האם השפתיים והשיניים שלמות? ועכשיו הצוואר. מששו היטב מאחוריו, אבל אל תזיזו אותו. העוזר שלכם יוכל לעזור ולקבע את צווארו של הנפגע. בצוואר מסתכלים על ורידי הצוואר הגדולים: האם הם גדושים ומלאים? האם יש סימנים לפצע כניסה? זכרו, גם הפצע הקטן ביותר בצוואר עלול להיות קטלני.

הגענו אל החזה. אמנם כבר בדקנו את האזור בשלב הראשוני, אבל יש לשוב ולבדוק אותו, לספור את הנשימות ולראות אם חל שינוי כלשהו. מששו היטב את בית החזה: האם חשתם בצלע שבורה? עתה יאזין הרופא במסכת לקולות הלב והריאה.

את הבטן יש למשש מישוש מהיר. אם בעת המישוש נרתע הנפגע והתלונן על כאב, יש לבחון שאלה יסודית אחת: אם זו בטן "קשה" או "רכה". שרירי הבטן מתקשים בתגובה לכאב, כלומר אם נפגעים האיברים הפנימיים שבתוכה. מובן שאם הנזק גלוי, כמו פצע ירייה או מעי מבצבץ, יש לפעול בדחיפות. אם הנפגע אינו מניח לכם לגעת בבטנו, והיא רגישה למגע, חובה עליכם לדווח על כך: מקומו של פצוע בטן שכזה בחדר הניתוח, ועל כן יש למהר ולהביאו לשם. האגן ואיברי המין חייבים בבדיקה יסודית. מטעמים מובנים נוטים לעתים לדלג עליהם בבדיקה ועלולים להחמיץ מידע חשוב ביותר. האם מטפטף דם מקצה הפין? האם התחתונים ספוגים בדם? האם יש סימנים לאי-שליטה על הסוגרים? שימו לב, יש שדם בחלק התחתון של הגוף מעיד על דמם במקום אחר, והדם רק ניגר לחלק התחתון. בשלב זה יבדוק הרופא את פי הטבעת כדי לקבוע אם השריר הסוגר אותו פועל כיאות, כלומר אם המתח השרירי (טונוס) בו תקין. החובש אינו מוסמך לבדוק את פי הטבעת, אבל יש לשים לב לדם באזור. אם יימצא דם בפי הטבעת, ייתכן שנגרם נזק למעי.

עתה ייבדק השלד, כלומר עצמות השלד. קל מאוד לזהות שבר אם צורת העצמות מעוותת או אם עצם מבצבצת החוצה, אולם בנפגע מחוסר הכרה יש לנקוט משנה זהירות ולמשש את כל העצמות הגדולות כדי לגלות שברים. ועיקר לא שכחנו. מגלגלים את הנפגע על צדו (עם עזרה מתאימה) ובודקים היטב את הגב: ממששים בכף היד לאורך עמוד השדרה, מסלקים זכוכיות וגופים זרים ומניחים אותו על קרש הגב.

עתה מאבחנים את מצבו של הנפגע מבחינה נוירולוגית על פי סולם גלזגו.

הערכת הנפגע

בתום הבדיקה המשנית עלינו להחליט על מה לדווח. מהו פצוע פצעים קלים? ומהו פצוע פצעים קשים? איך קובעים? על פי מה נחליט את מי לפנות ובאיזה סדר? והאם יש היגיון בשיטה? ובכן, ההגדרות לפצעים קלים, בינוניים או קשים אינן הגדרות מדעיות ומדויקות, ואם רצוננו בשפה משותפת בין כל המטפלים בנפגע, בלי לאבד נתונים, עלינו להסתמך בדיווחנו על אמות מידה שוות. הסוד פשוט: סדר הדיווח הוא סדר הבדיקה. מדווחים על פי מידת הסיכון לחיים.

ח"ב, חייל בן 22, נפצע בתאונת דרכים, התנגש חזיתית בעץ. המכונית נמעכה כמעט כליל. לאחר שחולץ ממנה התברר כי הוא נתון בהלם תת-נפחי, נושם היטב, ירכו השמאלית פגועה והכרתו מעורפלת.

הדיווח לדרג הבא ייראה כך: זכר בן 22, תאונת דרכים חזיתית, מכונית מעוכה. נושם עצמונית 18 לדקה, הושכב על לוח גב והצוואר מקובע. בית החזה אינו מתפשט שווה. לחץ דם 90, דופק 124 לדקה. כנראה שבר בירך משמאל. מקבל העשרת אוויר דרך מסכה עם 100% חמצן, ועד עתה שני ליטרים של תמיסת הרטמן. בהכרה. זמן הגעה משוער לבית החולים כארבע דקות.

סדר הדיווח

נסיבות הפגיעה ומיהו הפצוע (תאונת דרכים, זכר בן 22).

A נושם עצמונית. שוכב על קרש גב עם צווארון.

B בית חזה אינו מתפשט כראוי.

C לחץ הדם והדופק.

D גלזגו 15, וכן שבר בירך השמאלית.

ולבסוף - הטיפול שמקבל הנפגע וזמן הגעה משוער.

אם כן, לאחר הבדיקה הראשונית והמשנית מדווחים לדרג הבא, לפי סדר הבדיקה: ראשית סיפור המעשה בקצרה. אחר כך מצב דרכי האוויר (A), מצב הנשימה (B), מצב מחזור הדם (C) והטיפול שניתן. ומה בנוגע למצב ההכרה? לתיאורים כמו "הכרה מעורפלת", "מעולף", "חסר הכרה לגמרי" אין מקום בלשון הרפואה המדויקת. הרופא, החובש, המטפל בצוות, הרופא שמחוץ לבית החולים והנוירוכירורג הממתין בפתח חדר המיון - כל אלה צריכים להבין זה את זה על בסיס ערכים אובייקטיביים ומונחים מדעיים. לפיכך דורגו מצבי הטראומה ומצבי ההכרה בסולם מיוחד.

דרגות הטראומה מוינו בארצות הברית כדי לעזור לפרסדיקים שבאמבולנס להחליט לאן להעביר את הנפגעים. כדי לקבוע את דרגת הטראומה בדקו החוקרים אלפי גיליונות של נפגעים אשר הועברו לבתי החולים. היות שגורל הנפגעים הללו כבר היה ידוע, ביקשו לבחון את הסימנים הקליניים המוקדמים, שאפשר למדוד אותם ולחזות בעזרתם את גורל הנפגע.

כל מיני סולמות של דרגות טראומה פותחו במרוצת הזמן. הדירוג האנטומי מתבסס על מספר האיברים הפגועים: מספרם של איברי הגוף קבוע, ולכן אפשר לדבר על מספר האיברים הפגועים מן הבחינה האבסולוטית. הדירוג הפיסיולוגי נותן ערך מספרי ללחץ הדם ולקצב הנשימה. העוסקים בטיפול בטראומה בישראל נוקטים שיטה זו, כיוון שהיא נוחה וקלה ללימוד.

נוירוכירורגים בגלזגו שבסקוטלנד פיתחו סולם הערכה לנפגעים מחוסרי הכרה על פי הבדיקות שבודקים אותם. לכל תוצאת בדיקה ערך מספרי קבוע, ומידת ההכרה נקבעת על פי שקלול סופי של הבדיקות. הדירוג אמנם פותח כדי לתאר את מצבם של חולים מנותחי מוח, ואולם הוא התקבל בברכה בקרב העוסקים בטיפול בטראומה.

כל דירוג ויתרונותיו - ואולם חשוב שכל הדרגים המטפלים בנפגע ישתמשו בשיטה אחת ויתקשרו זה עם זה, ולכן הוסכם לנקוט בארץ שיטת דירוג משולבת: (RTS: Revised Trauma Score), ששלושה מדדים משמשים בה: לחץ הדם, קצב הנשימה ודרגת ההכרה על פי סולם גלזגו (GCS: Glasgow Coma Scale).

לאחר שמודדים את שני הנתונים הראשונים, מעריכים את ה-GCS, ועל פי טבלת המרה מעבירים את הציון שהתקבל בסולם גלזגו לסולם דרגות הטראומה.


סולם האומדן של חומרת הפציעה (RTS)
ודירוג מצב חוסר ההכרה על פי סולם גלזגו

כדי לחשב את דרגת הטראומה משקללים את ה-GCS על פי:

GCS

15-13  4

12-9   3

8-6     2

5-4     1

3        0

כדי לחשב את דרגת הטראומה לפי שיטת RTS מחברים את דרגת קצב הנשימה עם דרגת לחץ הדם ושקלול ה-GCS. הדרגה שנקבל צריכה להיות בין 0 ל-12.

סיכום: בדיקת הנפגע

  • בדיקה ראשונית והפסקה אך ורק לשם החייאה מיידית.
  • בדיקה משנית או מראש ועד כף רגל (כולל הגב!).
  • דיווח וסעד חיים בסיסי.

סדר הבדיקה על פי מידת הסכנה לחיי הנפגע

A פתיחת דרכי אויר ושמירה על עמוד השדרה הצווארי.

B בדיקת הנשימה.

C בדיקת מחזור הדם.

D הערכת פגיעה עצבית.

E הפשטה כוללת ותחילת בדיקה משנית מראש ועד כף רגל.

זכרו את רצף האותיות AVPU:

A מידת העירנות של הנפגע (Alert).

V תגובת הפצוע לגירוי מילולי (Vocal): קוראים בשמו או מבקשים שימלא הוראה פשוטה, ומתבוננים האם הוא מגיב?

P תגובת הנפגע לגירוי כאב (Pain): מכאיבים לנפגע בצביטה בעורף או בלחץ על קצות האצבעות, ומתבוננים - האם הוא נרתע? האם הוא מעווה את פניו בעווית של כאב? או שמא אין כל תגובה?

U העדר תגובה (Unresponsiveness).


מתוך "עזרה ראשונה להצלת חיים",
מאת פרופ' יואל דונחין ונתן קודינסקי
משרד הביטחון - ההוצאה לאור