נשים הריון ולידה גברים ילדים ונוער גיל הזהב שיניים רפואה-כללי
ספורט וכושר רפואה ומשפט דיאטה ותזונה מין וזוגיות רפואה משלימה

אבחון הפרעות קשב וריכוז

והטיפול בהן

הפרעת הקשב מלווה את הסובלים ממנה לאורך כל החיים. חשוב לאבחן אותה מוקדם ולטפל במכלול הגורמים המשפיעים עליה


 ד"ר איריס מנור


מקובל היום לחשוב, כי התפתחות הפרעת קשב אינה מבוססת על גורם בודד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים, המעצבים במסלול סופי משותף את הסינדרום המלא.

ההפרעה הבסיסית היא אורגנית, ומבוססת על שינוי קטן במבנה המוח ובתפקודו. במחקרי הדמיה שונים, נמצאה ההפרעה מתקשרת לשוני מבני באונות הפרונטליות, בעיקר האונה הפרונטלית הימנית, ומתמקדת במעגל הFronto- Striatal. במחקרים נמצאה ירידה יחסית בניצול צריכת הסוכר והחמצן במצבים הדורשים ריכוז באזורים מוחיים אלו. הנוירו-טרנסמיטר העיקרי המעורב הוא דופמין, כאשר בין האחרים מוזכרים סרוטונין ונוראדרנלין. במחקרים הבודקים את השימוש בתרופות נמצא, כי אכן מדובר בהשפעה לא ספציפית, וכי התגובה לריטלין אצל אלה הסובלים מהפרעות קשב שונה מזו הנצפית באלה שאינם סובלים ממנה.

במחקרים הגנטיים נמצא, כי ההפרעה "רצה במשפחות" עם העברה בין-דורית גבוהה ביותר, הנעה סביב 75%-80%. נראה כי קיימים שינויים בכמה פולימורפיזמים גנטיים, כאשר מדובר בעיקר בגנים המקדדים את הנוירו-טרנסמיטרים דופמין וסרוטונין, והשינוי בהם גורם לשינויים שונים במבני החלבונים הנושאים אותם והקולטים אותם במוח. הפולימורפיזמים העיקריים המוזכרים כיום הם DRD4– Dopamine Receptor 4, DAT-1– Dopamine Transporter
ו- 5-HTTLPR– Serotonin Transporter.

כלומר, הפרעת הקשב מתבססת על שינוי תפקודי של נוירו-טרנסמיטרים מוחיים, ובעיקר הדופמין, אשר לגביו נמצאה העברה יעילה פחות וספיגה יעילה פחות במהלך ההעברה הבין-תאית. הפרעת הקשב היא תכונה מלווה במשך כל החיים, מתחילתם ועד סופם. יש לה ביטויים שונים בגילאים שונים, בהתאם למכלול תכונותיו של הנושא אותה, כמו גם בהתאם לסביבה המקיפה אותו.

בגיל הרך יש ביטויים מובחנים מעטים, ביניהם אי רכישת שינה של לילה מלא עד גיל מאוחר יחסית (סביב גיל שנה), זריזות מוטורית והתחלת הליכה בגיל צעיר יחסית, ובחלק מהילדים תנועתיות-יתר מובחנת כבר מהגיל הרך. עם זאת, ילדים רבים מגיעים לגיל בית הספר היסודי ללא כל חשד של קיום התכונה הזו בהם. בגיל ביה"ס חלה ההתלקחות הגדולה של קשיים, ומכאן התחלת ההפניה של ילדים אלה למסגרות מאבחנות ומטפלות.

האבחנה

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים אחרים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים, ביניהם חריגות שכלית בשני קצותיה, הפרעות הסתגלות, הפרעות התנהגות, ליקויי למידה, קשיים פיסיים שונים, כגון הפרעה בראייה או בשמיעה, ועוד.

אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד-משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, בדיקות גופניות ונוירולוגיות וטסטים קוגניטיביים. בדיקות מעבדה, כגון ראייה ושמיעה, יכולות להיות יעילות בחלק מהמקרים. במצבים מסוימים כדאי לבצע הערכת שפה ודיבור.

שאלונים התפתחותיים המיועדים להורה ולמורה יכולים להינתן במפגש הראשון. בין השאלונים המקובלים יותר לשימוש בארץ נמצא השאלון המקוצר של קונרס (Conners), הכולל 10 שאלות. שאלון זה ניתן להורים ולמורים למילוי, והוא נמצא בשימוש נרחב ע"י פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ועוד. יתרונו בהיותו קצר וקל למילוי, כמו גם בפרספקטיבה שהוא מאפשר על בית הספר ולא רק על הבית.

חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי, ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, שאת הפגיעה בו קשה לראות מן הצד. חסרון זה גורם להתמקדות בחלק ההיפראקטיבי, שהוא החלק הבולט לעין.

סקאלות אחרות, הנמצאות פחות בשימוש, הן שאלון קונרס המלא, CBCL– Child Behavior Checklist ועוד. שאלונים אלה חשובים בהיותם מקיפים יותר ומאפשרים פרופיל פסיכולוגי מלא יותר של הילד, אך חסרונם בכך שהם מייגעים, ומשום כך ההיענות למילויים אינה תמיד מלאה.

מבחן התפקוד המתמשך, CPT– Continuous Performance Test, מאפשר הערכה אובייקטיבית ומעריך את מרכיב הקשב. מבחן זה בודק ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמא ל-CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה-TOVA - Test of Variables of Attention. בדיקה זו ממוחשבת ומבוססת על ניתוח התגובה לגירוי - השמטות, תוספות שגויות וכדומה. הילד צופה בצג מחשב למשך פרק זמן קבוע, ואמור להגיב לגירוי אחד ולהתעלם מגירוי אחר. הבדיקה מודדת את המהירות והדיוק של עיבוד המידע שעושה הילד, באמצעות השוואת התוצאות לנורמות המאפיינות ילדים בגיל זה. הרגישות של T.O.V.A 80% והספציפיות שלה 85%. בדיקת ה-T.O.V.A מאפשרת גם הערכה של יעילות הטיפול התרופתי ברמת דיוק של 95%.

טיפול רב-שכבתי

לאור מאפייני ההפרעה, הטיפול חייב להיות רב שכבתי ועוסק בכל הצירים האנושיים (ביולוגי, פסיכולוגי וחברתי), ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול: טיפול תרופתי.

טיפול פסיכולוגי, שהוא בעיקרו התנהגותי. כאשר מטפלים בילדים, הטיפול ממוקד בהורים, העובדים עם הילד בבית באופן יומיומי. כאשר עוסקים במתבגרים ובמבוגרים, הטיפול מותאם לעבודה פרטנית או קבוצתית עם קבוצות גיל אלה, תוך הכללת גורמים דינמיים, ההולכים ותופסים חשיבות ומרכזיות במהלך השנים.

עבודה עם המסגרת החברתית העיקרית שבה נמצא הילד והמתבגר, דהיינו בית הספר. עבודה זו כבר אינה אפשרית, בדרך כלל, עם מבוגרים.

הטיפול התרופתי

טיפול זה מבוסס בעיקר על הטיפול במעוררים (פסיכוסטימולנטים), אשר המוכר והיעיל ביניהם, לפחות בישראל היום, הוא הריטלין. מדובר בתרופה, שהיא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך ארבע שעות פעולתה. הריטלין היא תרופה יעילה ביותר: 85% מהילדים מגיבים אליו, והתגובה היא בדרך כלל תגובה מלאה, דהיינו שינוי משמעותי בתפקוד. היא מאפשרת טיפול לפי הצורך, דהיינו התאמת הטיפול לשעות נחיצותו בלבד - ביה"ס, בחינות וכדומה. אין לריטלין כל השפעה שארית, והוא בעל "אפקט סינדרלה"–עם סיום השפעתו הוא נעלם לחלוטין ואינו משאיר עקבות, לטוב ולרע.

לריטלין מספר תופעות לוואי:

תופעות הלוואי החולפות: ילדים רבים מדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בימים הראשונים לנטילת התרופה. תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים, ואם היא נמשכת, יש לפנות שוב לרופא ולהעריך מחדש את מינון התרופה.

תופעות הלוואי הקבועות: מכיוון שמדובר באמפטמין, דהיינו ממריץ, הריטלין גורם לדיכוי התיאבון ולדיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. לפיכך, אסור לתת ריטלין בשעות הערב, ויש לקחת בחשבון את היעדר התיאבון במהלך היום, למשך ארבע עד שמונה שעות (אם נעשה שימוש בריטלין ארוך הטווח).

היעדר תגובה לריטלין ואף דיכוי הריכוז במקום הגברתו. תופעה זו נצפית ב-15% מהילדים הנוטלים ריטלין, ולפיכך אנו ממליצים על בדיקה באמצעות CPT או T.O.V.A קודם להחלטה על תחילת טיפול. אם נמצאת תגובה כזו, אין טעם להתחיל טיפול בריטלין.

תופעות לוואי קשות אחרות: תופעות אלה נדירות יחסית, והשכיחה ביניהן היא Rebound, המופיעה בכ-10% מכלל הילדים הנוטלים ריטלין. משמעותה התפתחות אי-שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה. דרך יעילה, יחסית, להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטלין ארוך טווח, לגביו תחילת ההשפעה וסיומה איטיים יותר, כך שתופעה זו קורית הרבה פחות.

לחילופין ניתן לעבור לניטן או לפמולין, אך לתרופות אלו תופעות לוואי רבות יותר, כולל פגיעה אפשרית בתפקודי הכבד, והן דורשות מעקב קבוע אחר תפקודים אלה. תופעות נדירות ממש כוללות התפתחות סיוטי לילה ואי-שקט קבוע. הסכנה להתפתחות תופעות אלו גדולה יותר בילדים הסובלים מפגיעה מוחית או מפיגור. בילדים אלה, מתן ריטלין צריך להיות זהיר במיוחד ובמינונים קטנים יחסית.

בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב, ריטלין אינו גורם להפרעה בגדילה, ואינו גורם להתמכרות.

הפניה לאבחון

לסיכום: הפרעת הקשב דורשת אבחון מוקדם ככל האפשר לצורך טיפול יעיל. האבחון בעייתי בשל היותה הפרעה רבת ממדים, קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור. האבחון היום מסתמך על ראיון מלא, בדיקה קלינית, סקאלות הערכה ובדיקת תפקוד מתמשך כגון ה-T.O.V.A, המאפשרת גם את הערכת היעילות של טיפולים תרופתיים שונים. תחת טיפול הולם, הפרוגנוזה של הילד הסובל מהפרעת קשב מצויינת. לפיכך, אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מירבית.


 מתוך "אצבע על הדופק" - הביטאון המקצועי של רופאי קופ"ח לאומית


מומחים - צוות מקצועי משיב לשאלות

תנאי שימוש הצהרת סודיות תגובות אודות מפרסמים