מחלות לב בנשים

פרופ' דרורית הוכנר,

מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים.

בתקופת הפוריות שכיחות מחלות לב בקרב נשים נמוכה בהרבה בהשוואה לשכיחות המחלה בגברים, ביחס של 3:1, ואולם המצב משתנה, וכעשר שנים לאחר ההפסקה בהפרשת הורמוני המין הנשיים מן השחלות עולה בהדרגה שכיחות מחלות לב אצל נשים, ובסביבות גיל 65 היא משתווה לשכיחות בגברים, ולעתים אף עולה על זו שאצלם.

מתברר שלאסטרוגן חשיבות רבה במניעת מחלות לב, והוא בעל השפעה ישירה, ככל הנראה, על תפקודו התקין של הלב. כמו כן ניכרת השפעתו העקיפה בהורדת תחלואת הלב באמצעות הגברת ייצורו של "הכולסטרול הטוב" (HDL=High Density Lipoprotein), האחראי לסילוק שומנים מהדם ובכך מונע את שקיעתם בדפנות כלי הדם.

ידועים שני מקורות המוכיחים את חשיבותו של האסטרוגן במניעת מחלות לב. ראשית, נשים אשר הגיעו לבלות מוקדמת מכל סיבה שהיא - בלות טבעית מוקדמת, כריתה כירורגית של השחלות בגיל צעיר, טיפולים קרינתיים או כימיים שגרמו הפסקה בפעילות השחלות בגיל צעיר - פיתחו מחלות לב בשכיחות גבוהה הרבה יותר לעומת נשים בנות אותו גיל אשר פעילות השחלות שלהן תקינה.

מקור נוסף למידע על חשיבות האסטרוגן במניעת מחלות הלב הוא במחקרים שבדקו את שכיחות מחלות הלב אצל נשים אשר שחלותיהן חדלו מלתפקד וטופלו בהורמונים חלופיים.

במחלת הלב הכלילית נוצרת חסימה הולכת ומתקדמת של כלי הדם הכליליים, המספקים דם לשריר הלב. אספקת הדם והחמצן חיונית לתפקודו התקין של הלב. כאשר מופחתת אספקת הדם ניכרים כאבים בחזה בזמן מאמץ. אלה נובעים מחוסר אספקת חמצן לשריר הלב. ככול שמתקדם תהליך החסימה, תגבר תדירות הכאבים בקדמת החזה, והם יופיעו גם במאמץ קל יותר, ואפילו בזמן מנוחה. הכאבים בקדמת החזה בזמן מאמץ נקראים תעוקת לב או בלעז Angina Pectoris.

הסכנה הממשית ללב נובעת מחסימה מוחלטת של כלי הדם הכליליים, המביאה לידי הפסקה מוחלטת של אספקת חמצן לשריר הלב. מצב זה הוא אוטם שריר הלב, והוא כרוך בהיווצרות נזק קבוע לשריר הלב. במצבים חמורים, בעקבות נזק זה, תיתכן ירידה בתפקודו של שריר הלב, עד למצב הנקרא אי ספיקת לב. מצב חריף של אוטם שריר הלב עלול להביא לידי הפרעות קצב מסוגים שונים, לאי ספיקת לב חדה או בצקת ריאות קשה, העלולות להביא לידי מוות מידי. גורמים רבים מוכרים כגורמי סיכון למחלת לב כלילית, ובהם גיל, נטייה גנטית, יתר שומנים בדם, חוסר פעילות גופנית, השמנת יתר, עלייה בלחץ הדם, עישון וחוסר בהורמון האסטרוגן. סיבת המוות השכיחה ביותר בנשים בנות 65 ומעלה היא מחלות לב. שכיחות זו גבוהה בהרבה מכל המחלות המוכרות וה"מפורסמות" יותר, כגון סרטן השד, סרטן השחלה ומחלות אחרות.

חוסר המודעות לסיכון הגבוה כל כך לתמותה ולתחלואה ממחלות לב בגיל זה נובע ככל הנראה מכך שמחלות אחרות, הנוטות לתקוף נשים צעירות יותר, זוכות לפרסום ולהכרה רחבים יותר. למשל, סרטן השד שכיח ביותר בעולם המערבי; אחת מכל תשע נשים בארץ תחלה בסרטן השד, וחלק מהן ימותו עקב תהליך גרורתי. מחלה זו אמנם פוגעת, כאמור, בנשים צעירות, אך שכיחותה הולכת וגוברת עם הגיל. לשם השוואה - שכיחות מחלות הלב בגיל 65 ואילך היא ביחס של 1:2, כלומר, בממוצע אחת מכל שתי נשים בגיל זה תחלה במחלה, מקצתן ימותו עקב אוטם בשריר הלב, ובשאר הנשים, המחלה תלך ותתפתח לתחלואה קשה, להגבלה קשה בתפקוד ובסופו של דבר למוות. אבל בשל שכיחות מחלות הלב בגילאים המבוגרים יותר, אנו נוטים להקל ראש ולהתייחס אליהן פחות ברצינות, אף על פי שניתן להפחית בצורה ניכרת את שכיחות מחלת הלב באמצעות היערכות רב-מערכתית, הכוללת: פעילות גופנית סדירה, הפחתת המשקל, שמירה על ערכים תקינים של השומנים בדם, הימנעות מעישון, שמירה על ערכי לחץ דם תקינים ונטילת הורמונים.

בעבודות רבות הוכח, כי למתן חלופי של ההורמון אסטרוגן יש חשיבות רבה בהורדה ניכרת של תחלואת הלב הכלילית, ואם נסכם את כל העבודות שפורסמו בספרות, ניווכח כי שכיחות מחלות הלב הכליליות בקרב נשים המקבלות טיפול הורמונלי חלופי של אסטרוגן היא כמחצית, בהשוואה לנשים שאינן נוטלות אסטרוגן חלופי.

ואולם, מרבית הנשים חייבות לקבל טיפול משולב באסטרוגן ובפרוגסטרון, שכן תוספת הפרוגסטרון הכרחית למניעת העלייה בשכיחות סרטן רירית הרחם, הנצפית בנשים המטופלות באסטרוגן בלבד. לפרוגסטרון יש כנראה השפעה מסוימת הסותרת את השפעתו של האסטרוגן, דבר המביא בסופו של דבר להפחתה מסוימת ביעילות הטיפול ההורמונלי ובהורדת שכיחות מחלת הלב הכלילית, אך עם זאת, גם הטיפול ההורמונלי החלופי המשלב אסטרוגן ופרוגסטרון, המקובל בטיפול במרבית הנשים בתקופת הבלות, מצמצם בהרבה את שכיחות מחלות הלב הכליליות.

מחקרים רבים נעשים ברחבי העולם למציאת תכשירים פרוגסטטיביים - תכשירים אשר ביכולתם לסתור פחות ככל האפשר את פעולת האסטרוגן במניעת תחלואת לב כלילית. לירידה בתחלואת הלב הנצפית בנשים המקבלות טיפול הורמונלי חלופי חשיבות רבה ביותר, וקרוב לוודאי שזו הסיבה העיקרית לנטילת טיפול הורמונלי. הטיפול ההורמונלי החלופי עשוי להפחית במידה ניכרת את תחלואת הלב, בעיקר בנשים בעלות גורמי סיכון מוגברים לפתח מחלות לב, כגון תורשה - נשים עם "סיפור משפחתי" של מחלות לב כליליות; נשים הלוקות בהשמנת יתר; לחץ דם גבוה; מאזן סוכרים לקוי; נשים הממעטות בפעילות גופנית ומעשנות.

הטיפול ההורמונלי החלופי חייב לבוא יחד עם הערכה רב-מערכתית, הכוללת ירידה במשקל, הפחתה בשומני הדם, הימנעות מעישון, שמירה על ערכי לחץ דם וסוכר תקינים ופעילות גופנית סדירה.

הטיפול ההורמונלי החלופי, שנועד להפחית את שיעור שכיחותן של מחלות הלב הכליליות, חייב להינתן לטווח ארוך; טיפול למשך שנה, שנתיים ואף שלוש שנים לא יפחית את שיעור מחלות הלב הכליליות בגיל 60-65. הטיפול חייב להימשך לעד, כל עוד אין הוראות הסותרות אותו.

עם זאת, אין להסיק מהנאמר שכל אישה שלא תטופל טיפול הורמונלי חלופי, אכן תחלה במחלת לב כלילית, שכן שכיחות המחלה היא בשיעור 50%, כלומר כמחצית הנשים ממילא לא יחלו במחלה גם בלא טיפול הורמונלי, ואולם בקרב נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לחלות במחלה, עשוי הטיפול ההורמונלי לסייע רבות במניעתה.

לדאבוננו, כיום אין עדיין בידי הרפואה כלים להעריך את הסיכון האישי של כל אישה ואישה לחלות במחלת לב כלילית בשלב מסוים בחייה. ולכן, אין ביכולתנו להתאים את הטיפול רק לנשים אשר אכן ילקו במחלה בעתיד. עם זאת, על פי תוצאות מחקרים אחרונים המתפרסמים בספרות הרפואה המקצועית בדבר יעילות הטיפול ההורמונלי בהפחתת תחלואת הלב, ובהתחשב בחוסר יכולתנו להעריך את הסיכון האישי של כל אחת ואחת מהנשים לחלות במחלת לב כלילית - הטיפול ההורמונלי החלופי מומלץ קודם כל לנשים שעברו כריתת רחם, שכן נשים אלו מיועדות לקבל טיפול הורמונלי על ידי אסטרוגן בלבד שיעילותו בהורדת תחלואת לב הוכחה. לנשים בעלות סיכון גבוה לחלות במחלת לב ולנשים שכבר חולות במחלות לב כליליות בשלבים מוקדמים מומלץ טיפול הורמונלי משולב על ידי אסטרוגן ופרוגסטרון אשר יש בכוחו למנוע את התגברות המחלה.

ההחלטה בדבר טיפול הורמונלי חלופי - לנשים שאינן חולות במחלות לב כליליות, אינן בעלות גורמי סיכון מוגברים לחלות במחלות אלו ולא עברו כריתת רחם (שהרי אז ממילא הן מיועדות לקבל טיפול הורמונלי חלופי משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון) - חייבת להיות אינדיבידואלית. חשוב שתדוני בעניין עם הרופא/ה המטפל/ת, מתוך התחשבות בגורמים נוספים אחרים, כגון נוכחות תסמיני גיל המעבר, סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס וסיכון לחלות בסרטן השד.