מחלת בכטרב

(Ankylosing Spondylitis)

פרופ' אברהם וינברגר,

מנהל מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקוה.

במחלת בכטרב ישנה פגיעה הן בעמוד השדרה והן במיפרקים ההיקפיים. המחלה באה לידי ביטוי בהתקשחות עמוד השדרה מהאזור התחתון סמוך לאגן, ובהדרגה הפגיעה מגיעה עד לעמוד השדרה הצווארי. ההתקשחות מלווה בכאבים עזים באזור החוליות ובאגן. עלולה להתפתח דלקת במיפרקים אחרים בגוף, כגון בירכיים, בקרסוליים ובברכיים. מתפתחת הגבלה בתנועת הגב התחתון, המתפשטת אט אט עד הצוואר. החולה מתקשה להתכופף, לשרוך נעליים וכו', ועם הזמן עלולים להופיע הגבלה וקושי בתנועת הצוואר. גם מיפרקי הירכיים ומיפרקים נוספים עלולים להיפגע, ומלבד כאבים מופיעה הגבלה בתנועה. בנוסף לכך עלולות להופיע דלקות עיניים, ולעתים רחוקות גם פגיעות בלב.

המחלה מופיעה לראשונה בגיל צעיר, בין עשרים לשלושים, ונמשכת עד גיל 55 בערך. לאחר מכן היא בדרך כלל אינה פעילה יותר, דהינו תהליך ההתקשחות נעצר והכאבים חולפים. במחלת בכטרב נפגעים גברים יותר מנשים. הפגיעה בנשים היא בדרך כלל קלה יותר.

לטיפול במחלת בכטרב משתמשים בתרופות נוגדות דלקת שאינן מכילות סטרואידים, כגון אינדומד ונקסין. ברוב המקרים זהו הטיפול היעיל ביותר, ובדרך כלל הוא משביע רצון ואין צורך להוסיף תרופות אחרות. ישנם חולים שלא מגיבים לטיפול זה, ואז משלבים תרופות כמו מטוטרקסט ואימורן. בשלב הפעיל של המחלה, כאשר הדלקת מרובה והכאבים עזים ביותר, מטפלים בפרדניזון (קורטיזון) תקופות קצרות. הכרחי לשמור על מנח ישר של עמוד השדרה, ולכן מומלץ על ישיבה נאותה ועמידה בראש זקוף. יש לישון על מזרן קשה, על הגב, עם כרית נמוכה מאוד מתחת לראש. רצוי לקבל טיפול פיזיותרפי שוטף, ומומלץ מאוד על שחייה מספר פעמים בשבוע במשך כל השנה.

חשיבות הפסקת עישון לחולי בכטרב

מובן שעישון מזיק לבריאות וגורם להופעת מחלות לב וריאה. על אחת כמה וכמה אצל חולי בכטרב, שאצלם ישנה נטייה לתפקוד ירוד של הריאות. בנוסף לירידה בתפקוד מערכת הנשימה אצל מעשנים כרוניים, הרי שאצל מעשנים החולים במחלה זו תתקבל החמרה נוספת בתפקוד הריאתי. הירידה בתפקוד הריאתי נובעת מהתקשחות המיפרקים הקטנים המחברים את הצלעות לחוליות. התוצאה היא קושי בהתפשטות בית החזה אצל חולי בכטרב.

תרגילי התעמלות מומלצים במיוחד לחולי בכטרב

מומלצים תרגילים המפתחים את שרירי החזה. הכוונה לתנועות ידיים ותרגילי נשימה. שחייה היא סוג של התעמלות מומלץ מאוד, בין השאר בגלל שהיא מפתחת את שרירי בית-החזה. כמו כן חשוב לשכב על הבטן ולהרים את הראש קדימה ( למשל לצפות בטלוויזיה בדרך זו).

מומלץ לבצע גם תרגילי תנועה לגב התחתון וכן תרגילים לחיזוק שרירי הקודריצפס - שרירי הירכיים הקידמיים. רצוי לקבל תמיד הדרכה בסיסית מפיזיותרפיסט, ולבצע אחר כך את התרגילים לבד או עם עזרה.

תפקידן של מרחצאות מרפא במחלת בכטרב

מומלץ מאוד לנסות ולהשתמש במרחצאות מרפא במחלה זו. יש סיכוי לשיפור מצב עמוד השדרה והמיפרקים ההקפיים גם כאשר המחלה פעילה. שימוש במרחצאות מרפא עשוי להפחית את הכאבים בשלד וכן לאושש את השרירים. גם כאן יש לשים לב, ששימוש במרחצאות מרפא הוא חלק מהטיפול במחלת בכטרב ולא הטיפול היחיד.

בדיקות עזר אבחנתיות

האבחנה של מחלת בכטרב מתבססת בעיקרה על הבדיקה הגופנית. הגבלה בכיפוף עמוד השדרה עם רגישות בולטת בשני צדי עמוד השדרה התחתון באזור המיפרקים הסאקרואיליאקלי מחשידה מאוד שמדובר במחלה זו. נעזרים בצילום עמוד השדרה התחתון, המצביע במקרים אלה על טשטוש של המיפרקים הסאקרואיליאקלים או על היעלמותם. בשלב מתקדם יותר של המחלה מתחילים להופיע בצילומי הרנטגן חיבור צדי החוליות. בדיקת הדם תצביע על שקיעת דם מוחשת, כביטוי לתהליך דלקתי (אינפלמטורי) המתרחש בגוף. כמעט אצל כל חולי הבכטרב נמצא שחלבוני סיווג הרקמות הם חיוביים ל-B27. ניתן להיעזר בבדיקה זו לצורך האבחון במקרים שלגביהם קיים ספק.

התקדמות המחלה

מדובר במחלה המתחילה לרוב בשנות העשרים לחיים, ומלווה את הנפגע במצב פעיל עד אמצע שנות החמישים. לא ברור מהם הגורמים לקצב התפשטות מהיר של המחלה ואילו דברים משפיעים על האטת הקצב. מניחים שטיפול תרופתי, בעיקר מהסוג של מטוטרקסט, עשוי לדכא את הדלקת. רק אחרי כמה שנים של מעקב ניתן להעריך אם קצב המחלה הוא מהיר או איטי. יש חולים שאצלם המחלה סוערת במיוחד, הכאבים חזקים מאוד ועמוד השדרה הולך ונפגע לכל אורכו. לעומת זאת מצויים חולים, שאצלם התהליך הוא איטי יותר, ומלכתחילה הם סובלים פחות מכאבים. כפי שכבר צוין לעיל, אצל נשים המחלה קלה יותר.

אמצעים תרופתיים

מלבד סאלאזופירין ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, ניתן כמובן להמליץ על הוספת תרופות משככות כאבים וכן למרוח את אזור הגב התחתון במשחה המכילה חומרים נוגדי דלקת לא סטרואידליים. אם הכאבים ממשיכים ובעוצמה רבה, מומלץ להזריק לתוך המיפרקים החולים קורטיזון.

משפחתיות במחלה

מחלת הבכטרב היא במידה מסוימת בעלת גוון תורשתי. באותן משפחות שאחד ההורים חולה במחלה זו, לצאצא הנושא אנטיגן 27B סיכוי גדול פי 20 לחלות במחלה לעומת אדם אחר באוכלוסיה. אם מתמידים אצל בן משפחה כאבי גב תחתון, ייתכן מאוד שזהו הסימן הראשון למחלת בכטרב. יש, על כן, לעבור בדיקת רופא, לזהות רגישות במיפרקים הסאקרואיליאקלים (משני צדי עמוד השדרה התחתון), ולבצע צילום רנטגן מתאים ו/או מיפוי עצמות לגילוי סימני דלקת במיפרקים האמורים. אם אכן מתעורר חשש קליני, יש לעבור בדיקת סיווג רקמות לחיפוש 27B להשלמת האינפורמציה.

אצל כ-6% מהאוכלוסיה הבריאה ניתן למצוא אנטיגן 27B. אצל חולי בכטרב השכיחות מגיעה לכדי 90%, ואצל חולי רייטר ל-60% אחוז ויותר. אנטיגן זה יופיע אצל 20% מחולי פסוריאתריק ארתריטיס ואצל 5% מחולי דלקת מעיים שלא מחיידקים.

שכיחות המחלה

לפי הספרות הרפואית השכיחות של המחלה מגיעה לכדי 1% מהאוכלוסיה, אולם נראה לנו כי האחוז נמוך יותר - לפחות באוכלוסיה בישראל.

פגיעות בכלי הדם ובלב

אצל 3% מהחולים עלולות להופיע פגיעות בלב: יכולה להופיע פגיעה במסתם הלב (המסתם האורטלי) וכן עלולה להופיע הפרעה במערכת ההולכה החשמלית של הלב, שתביא להפרעות בקצב הלב.

אבחנה מבדלת בין בכטרב לכאבי גב תחתון

כאבי גב תחתון מכאניים (דיסקוס) נוטים לבוא בגלים ואינם קבועים. הם מופיעים בבת אחת, ולא בהדרגה כמו במחלת בכטרב. כמובן שכאשר ישנה בעיה מכאנית ואין פגיעה באיברים נוספים כמו בעיניים, הרי שלא מדובר במחלת בכטרב. תרגילי התעמלות מקלים על חולי בכטרב ומגבירים את הכאב בדיסקוס. כאשר הכאב נובע מבעיית דיסקוס, הכאב הוא מקומי, ואילו במחלת בכטרב הכאב מפושט על פני כל הגב התחתון.

מאפייני צילומי הרנטגן במחלת בכטרב

תחילה נראים בצילומים סימנים של טשטוש המיפרקים הסאקרואיליאקלים (המחברים את עמוד השדרה התחתון לאגן). בהמשך נעלמים לגמרי מפרקים אלה. כמו כן ניתן לראות בצילומי הרנטגן של עמוד השדרה התרבעות (מלשון ריבוע) של החוליות, ובשלב מאוחר יותר חיבור בצורת "גשר" בין החוליות, עד שהתמונה בצילום רנטגן נראית כמו גזע של במבוק.

ניתוח עמוד שדרה כטיפול במחלה

ישנם חולים שהגיעו למצב שבו עמוד השדרה נוטה מאוד קדימה ונוצרה אצלם עקמת קשה מאוד וקשיחה. במצב זה קשה מאוד לחולה לתפקד, עיניו מופנות תמיד כלפי הרצפה והוא מתקשה להסתכל קדימה. ההליכה עצמה קשה עליו וכן הישיבה. מצבים אלה ניתנים לתיקון ניתוחי. המנתח מנסר חלקי חוליות ובכך מישר את עמוד השדרה ומתקן את הליקויים שהוזכרו. הניתוח שמור למקרים הקשים במיוחד.