דלקת מיפרקים שגרונית

(Rheumatoid Arthritis)

פרופ' אברהם וינברגר,

מנהל מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון, פתח תקוה.

דלקת מיפרקים שגרונית - ארתריטיס רימטי - עיקר פגיעתה במיפרקים, שחלקם מתנפחים וכואבים. מיפרקי כפות הידיים וכפות הרגליים נפגעים ראשונים, וכן שאר המיפרקים הזוגיים (כתפיים, ברכיים וכדומה). החולה חש לאות וקישיון במיפרקים ובשרירים, בעיקר בבוקר לאחר הקימה ולאחר ישיבה או שכיבה ממושכות. במרוצת הזמן עלולים להיווצר עיוותי מיפרקים, סטייה של אצבעות הידיים לצדדים והצטברות נוזל במיפרקים. לכאבי גב תחתון אין קשר למחלת ארתריטיס רימטי. אמנם מחלה זו יכולה לפגוע בעמוד השדרה הצווארי, אבל לא במותני.

המחלה כרונית, אולם באמצעות שיטות טיפוליות מיוחדות אפשר להשיג מצב של הפוגה, להקל את הכאב, למנוע התפתחות עיוותים ואף לתקנם בעזרת ניתוחים.

בזמן היריון מצב המחלה משתפר, הכאבים פוחתים והמיפרקים דלקתיים פחות. בסך הכל החולה מרגישה טוב במשך כל תקופת ההיריון. לאחר הלידה חוזרת המחלה למצב שהיה לפני ההיריון.

גורמים אפשריים למחלה

הגורם למחלה זו, הפוגעת ב-1% מכלל האוכלוסיה הבוגרת, עדיין אינו ידוע. שכיחות המחלה בקרב נשים גדולה פי שניים עד פי שלושה מאשר בקרב גברים. יש הסבורים, כי וירוס או דמוי-וירוס הוא המעורר את התהליך הדלקתי במיפרקים החולים. במחלה זו חל שיבוש במערכת החיסונית, הגורם לה לתקוף חלקים של הגוף עצמו, כגון מיפרקים, גידים, עור, ריאות, כלי דם, עצבים ועיניים, במקום להילחם בגורמי מחלה חיצוניים. המחלה יכולה להתפרץ לאחר אירוע רגשי קשה, כמו מוות במשפחה, גירושין, פירוד או כל הלם רגשי אחר. כיום ידוע בבירור, כי מצבים שכאלה עלולים להחמיר את המחלה, וכאשר המצוקה הרגשית מתפוגגת, חלה לרוב הטבה גם במצב המחלה.

מספר מחקרים הצביעו על קשר בין החמרת כאבים לבין שינויים במזג האוויר, בעיקר ירידה בלחץ ברומטרי, המביא אתו מאוחר יותר גשם וקור. כאשר מופיעה ירידה זו חשים כאבים במיפרקים. אין הסבר מניח את הדעת לתופעה זו, אבל היא בהחלט קיימת.רטיבות אינה משפיעה על הופעת המחלה או על התפתחותה.

מספר חיבורים מדעיים מצביעים על קשר אפשרי בין מזונות מסוימים לבין מחלת מיפרקים. בין התצפיותבתחום זה ראוי לציין את הנתונים הבאים: הקשר בין רימטיזם פלינדרומי לרגישות לניטרט; הופעת תסמונת בכצ'ט בעקבות אכילת אגוזים; חיטה, תירס ובשר אדום כגורמים אפשריים לדלקת מיפרקים; רגישות למאכלי חלב הגורמת ארתריטיס רימטי. אצל חלק מחולי מחלות מיפרקים נמצאה רגישות למזונות, שהתבטאה בהופעת נפיחות וכאבים במיפרקים עם עלייה בשקיעת הדם. כאשר החולים נמנעו לחלוטין מהמזון שגרם להם תופעות אלה, נעלמו כל הסימנים מיד, אך חזרו והופיעו עם חידוש הצריכה של מזון זה. בין הגורמים היו חלב וניטרטים. באחרונה מתבססת ההנחה, כי אצל 5% מן הלוקים במחלות מיפרקים קיימת רגישות יתר למזון. אף שעדיין אין בידינו הסבר סופי לאופן פעילותו של מנגנון כאבי המיפרקים המורגשים לאחר אכילת מזונות מסוימים, אפשר לומר, כי מבעד לדופן המעי נספגים בזרם הדם חומרים מסוימים, הקרויים נוגדנים. נוגדנים אלה מעוררים את הגוף הרגיש להתגונן נגדם באמצעות יצירת נוגדני-נגד, ו"המלחמה" המתחוללת בגוף כתוצאה מכך גורמת לדלקת מיפרקים, או מחוללת תופעות אחרות, כגון התקפי אסתמה ונזלת אלרגית.

במחקרים בתאומים זהים נמצא שאם אחד נפגע במחלה, הסיכוי של האחר לחלות בארתריטיס רימטי הוא פי 11 גדול יותר מאשר הסיכוי של תאומים לא זהים. מכאן שקיים גורם תורשתי בהעברת המחלה, אבל הוא אינו גורם מכריע, ולגורמים סביבתיים יש משקל נכבד בהתפתחות המחלה.

אבחנה

האבחנה מבוססת על תסמינים אופייניים, המופיעים בצורה הדרגתית, ומושתתת על בדיקות מעבדה וצילומי רנטגן של המיפרקים. אצל חלק ניכר מהלוקים בדלקת מיפרקים שיגרונתית מתגלה בבדיקת דם חלבון פתולוגי, שהוא הגורם השיגרוני (הפקטור הרימטי). בדיקת דם נוספת שעשויה לסייע באבחון המחלה היא שקיעת דם, שתהיה מוחשת יותר אצל הלוקים בארתריטיס רימטי.

צילומי הרנטגן מראים הרס של המיפרקים, המתבטא בכך שעצמותיהם קרבות זו אל זו. שפתי העצם אינן חלקות וקצות העצם מאבדות סידן. אצל 3% מהאוכלוסיה הבוגרת והבריאה ניתן לאתר פקטור רימטי בדם. אולם אצל חולים בארתריטיס רימטי, החלבון מופיע בשכיחות גבוהה.

כדי לאבחן ארתריטיס רימטי, נדרש לאתר אצל הנבדק סימפטומים קליניים, ואין להסתפק רק בבדיקת מעבדה חיובית. מכאן שאין סיבה לחשוש שאתם חולים בארתריטיס רימטי רק בגלל הימצאות פקטור רימטי בדם.

טיפול

הטיפול התרופתי בדלקת מיפרקים שיגרונתית מושתת על קבוצת תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות, שפעולתן דומה לזו של אספירין, ואין הן שייכות למשפחת הקורטיזון. תרופות אלה ממתנות את הדלקת במיפרק, מקטינות את נפיחותו ומסלקות את כאב המיפרקים ואת קשיונם בבוקר.

קבוצה שנייה של תרופות היא זו של תרכובות כימיות, המשפיעות על מהלך המחלה עצמה. הללו, שעמן נמנות אימורן, מטוטרקסט, פלקוניל, מלחי-זהב וסלזופירין - יכולות להשיג הפוגה חלקית או מוחלטת במחלה. תרופות אלה מתחילות להשפיע חודש עד חודשיים לאחר התחלת נטילתן. כאשר מפסיקים להזדקק להן, עוברת תקופה מסוימת עד שמצב המחלה מתדרדר שוב.

דיאטת אלימינציה כאמצעי טיפולי

מחקרים רבים מצביעים על כך, שמזונות מסוימים, הגורמים רגישות יותר מאחרים, עלולים להיות אצל חלק קטן מהחולים הגורם לדלקת המיפרקים. בדיאטת אלימינציה מוציאים מן התפריט את המזונות הידועים כגורמי רגישות, שהם: חלב ומוצרי חלב; ביצים; חיטה; דגים; אגוזים ובוטנים; קקאו ושוקולד; עגבניות, פלפל וחצילים; תירס; חומרים משמרים וצבעי מאכל; שמרים; מזונות המכילים סליצילטים וסויה. רצוי להוציא מן התפריט גם פריטים שכבר ידועים לנבדק כגורמי רגישות אצלו. אם אפשר, יש להימנע משתיית קפה ותה בזמן הדיאטה. אם יש חשד לרגישות לעגבניות, לפלפל ולחצילים, רצוי להוציא מן התפריט גם תפוחי - אדמה (במקומם אפשר להשתמש בבטטות).

לפני התחלת הדיאטה יש לתת את הדעת לדברים הבאים:

  • יש לתכנן את התפריט לעונה ללא התחייבויות חברתיות רבות.
  • יש להקפיד שתמיד יהיו מאכלים מוכנים בבית, במקום העבודה או בנסיעות, כדי למנוע סטיות מן הדיאטה, העלולות לקלקל עבודה של שבועות בבילוש אחר המזון החשוד.
  • יש לבחור בתוך ההגבלות של הדיאטה מגוון רחב ככל האפשר של מצרכים ולנהל יומן אכילה. כך יקל לגלות רגישות לאחד ממרכיבי הדיאטה עצמה.

יש להמשיך בדיאטת האלימינציה במשך 3 שבועות. אם המזון שהוצא מהדיאטה הוא הגורם לתסמינים, תורגש הקלה לקראת סוף השבוע השני. אם אין הקלה בתסמינים, ייתכן שהמחלה לא נגרמה על-ידי מזון, או שאחד מרכיבי הדיאטה האחרים, שלא הוצאו מהתפריט, הוא הגורם לתסמינים. אם אחרי דיאטת אלימנציה מורגשת הקלה ניכרת בתסמינים, יש לנסות לשוב ולצרוך באופן הדרגתי את המזונות שהוצאו מן התפריט. מחזירים פריט אחד בלבד בפעם אחת! אם במשך שבוע לאחר חידוש הצריכה לא מופיעים התסמינים מחדש, יש להניח כי אין רגישות למזון הנבדק, אפשר להמשיך לצרוך אותו, ויש להמשיך ולהוסיף לתפריט פריט נוסף, וכן הלאה.

מטוטרקסט

מטוטרקסט משמש כיום כתרופת הבחירה במצבים רבים ברימטולוגיה, שהבולט בהם הוא דלקת מיפרקים שיגרוניתית (Rheumatoid Arthritis) במחקרים שבוצעו בשנים האחרונות הסתבר, שתרופה זו מסוגלת לעכב את קצב התקדמות המחלה, במיוחד את התפתחותם של נזקים במיפרק, כפי שניתן להדגים בצילומי הרנטגן.

זו תרופה ציטוטוקסית (מרעילה תאים) ונמצאת בשימוש גם כטיפול במחלת הסרטן, אם כי במינונים גבוהים הרבה יותר. התרופה פועלת על תאים לבנים מסוימים ומונעת מהם להפריש חומרים הנקראים ציטוקינים, המפעילים את התהליך הדלקתי במיפרקים.

נטילת התרופה מתבצעת אחת לשבוע. תופעות הלוואי העיקריות שעלולות להופיע הן דלקת ברירית הפה, שינויים בתפקודי הכבד, ירידה בכמות כדוריות הדם הלבנות ובכמות הטסיות ולעתים רחוקות תופעה דמוית דלקת ריאות. בשל תופעות לוואי אלה יש לבדוק את תפקודי הכבד ולבצע ספירת דם אחת ל-6-8 שבועות. מובן שתופעות הלוואי אינן בהכרה מופיעות עם השימוש בתרופה, וייתכן שהן לא יופיעו כלל.

כאשר לא נצפות תופעות לוואי ואין הפרעה משמעותית בתפקודי כבד וכן אין ירידה במספר הכדוריות הלבנות ו/או הטסיות, ניתן להמשיך בטיפול זה שנים רבות. עם השגת הפוגה במחלה, רצוי להוריד את המינון אולם יש להימנע מלהפסיק לחלוטין את נטילת התרופה.

קורטיזון

רצוי שלא להזריק קורטיזון לעתים קרובות לתוך אותו המיפרק. משך הזמן בין הזרקה אחת לשנייה נע בין חודש לשלושה חודשים. מומלץ במקרה זה להוסיף כטיפול משחה מקומית. הזרקות תכופות לאותו מיפרק עלולות לפגוע בסחוס.

משחות

רוב המשחות המצויות בשימוש מכילות חומרים מקבוצת החומרים הלא סטרואידלים נוגדי דלקת. חומרים אלה חודרים ברובם לתוך הרקמות בסביבת אזור המריחה, ואחוז קטן מהתרופה מגיע גם לזרם הדם. בדרך כלל זהו אחוז מבוטל ולא משמעותי, כך שלא נצפות תופעות לוואי כלליות תוך שימוש במשחות אלה, דוגמת הופעת כיבים במערכת העיכול.

מינוצין (מינוציקלין)

ישנם כמה דיווחים כי טיפול במינוצין, שהוא אנטיביוטיקה מקבוצת הטטראציקלינים, משפיע לטובה על מהלך מחלת הארתריטיס הרימטי. התרופה ניתנת רק לאחר כישלון תרופות אחרות, כמו מטוטרקסט וסאלאזופירין. ישנם חוקרים המטילים ספק ביכולתה הטיפולית של תרופה זו. דרך פעולתה של התרופה הוא במנגנון אימוני ולא אנטיביוטי.

פלקוניל (Plaqunil)

המינון היומי המקובל בשימוש בתרופה זו הוא 200 מ"ג. במינון זה לא מופיעה תופעת לוואי של פגיעה ברשתית העיניים. אם משתמשים במינונים גבוהים יותר, פגיעה כזו עלולה להופיע. בארץ מקובל שכל חולה הנוטל פלקוניל נבדק אחת לשישה חודשים על ידי רופא עיניים. יש לציין שאם מופיעה פגיעה ברשתית בעקבות הטיפול, היא בדרך כלל הפיכה, כלומר הפסקת הטיפול בתרופה מחזיר את מצב העין לקדמותו, כפי שהיה לפני תחילת הטיפול.

נוגדנים נגד Tumor Necrosis Factor - TNF

לאחרונה אושרו בארה"ב תרופות הפועלות על בסיס בלימת חומרי "הבעירה" של הדלקת. חומרים אלה, המכונים ציטוקינים, מופרשים מתאי דם לבנים. עיכוב בהפרשת החומרים האלה, דוגמת TNF, מאפשר ירידה בתהליך הדלקתי. שימוש בנוגדנים נגד TNF הוא חלק מתהליך טיפולי זה. התרופות ניתנות בעירוי מספר פעמים בשבוע למשך כמה שבועות.

ויטמינים

כאשר התזונה של החולה מלאה וטובה אין צורך בתוספת ויטמינים למזון. לא הוכח שתוספת ויטמינים כל שהם במינון זה או אחר מביאה לשיפור במחלת מיפרקים.

עירוי אימונוגלובולינים לווריד

טיפול זה הוא ניסיוני ואינו שגרתי. הוא מוצע לחולים קשה, שלא הגיבו לטיפולים המקובלים. התרופה מורכבת ממיצוי של חלבון, אימונוגלובולין, שמוצה מאלפי מנות דם. כל מנת דם עוברת בדיקה לזיהוי אפשרות של זיהום בווירוס, כמו הפטיטיס או אידס, דבר שמייקר מאוד את התרופה. חלק מהחולים המקבלים את העירוי אחת לחודש מוסרים על הטבה, אבל בהחלט לא כולם.

מרחצאות מרפא

לפי מחקרים שנעשו בים-המלח על ידי פרופ' סוקניק וחבריו, ההשפעה של מרחצאות מרפא חולפת לאחר 3-4 חודשים. רוב החולים מוסרים שמקלחת חמה מפחיתה אצלם את הכאבים. תצפית זו ואחרות מלמדות שיש יתרון טיפולי בחימום המיפרק.

טיפולים פיזיקליים

כאשר ישנה השפעה טובה ביותר של טיפולים פיזיקאליים, כגון מערבולות מים, אולטראסאונד והידרותרפיה מומלץ להקטין באופן משמעותי את מינון התרופות, אבל לא להפסיק כליל את נטילתן. בכמה מחקרים הוכח, כי הפסקה מלאה של התרופות עלולה להביא לחידוש המחלה במספר מקרים רב יותר מאשר אם רק הוקטנה המנה.