טיפול בסרטן הערמונית

כיצד מטפלים בסרטן הערמונית?

ניתוח

שני ניתוחי הערמונית הנפוצים ביותר הם כריתת הערמונית (Radical Prostatectomy) ו-Transurethral Resection of the Prostate שנקרא TURP.

  • כריתת הערמונית: בניתוח זה מוסרת בלוטת הערמונית בכללותה בתוספת חלק מהרקמה העוטפת אותה. בניתוח זה משתמשים כאשר מאמינים שהסרטן עדיין לא התפשט אל מחוץ לבלוטת הערמונית. ישנם שני סוגים עיקריים של ניתוח כריתת הערמונית, כריתה Retropubic וכריתה Perineal. בסוג הראשון של ניתוח זה חותך המנתח את העור באיזור הבטן התחתונה. המנתח יכול להוציא קשרי לימפה בניתוח זה דרך אותו חתך. Nerve-Sparing Radical Retropubic Prostatectomy הנו מודיפיקציה של ניתוח זה. בהליך זה, ממשש המנתח בזהירות את צרורותהעצבים משני צדי בלוטת הערמונית. אם נראה שהסרטן עדיין לא התפשט לעצבים אלו, הם לא יכרתו. כיוון שאלו הם העצבים הנחוצים להשגת זיקפה, מפחיתה (אך לא שוללת) השארתם בשלמות את הסיכון לאימפוטנציה. בניתוח כריתת הערמונית דרך חיץ הנקבים, מוצאת הבלוטה דרך חתך בעור המחבר את כיס האשכים עם פי הטבעת. קשה יותר לבצע ניתוח השומר על העצבים בשיטה זו ולא ניתן להוציא קשרי לימפה דרך החתך הזה. אם נדרשת בדיקת קשרי לימפה בגברים שעוברים ניתוח זה, יכול המנתח להוציא דגימה באמצעות חתך זעיר בבטן על ידי שימוש בלפרוסקופ.
  • TURP: בניתוח זה כורת המנתח חלק מבלוטת הערמונית המקיפה את השופכה (הצינור דרכו יוצא השתן משלפוחית השתן). בשיטת ניתוח זו משתמשים בדרך כלל כאשר מטפלים בגברים הסובלים מהגדלה לא-מסרטנת של הערמונית (Benign Prostatic Hyperplasmia). בהליך זה משתמשים גם אצל גברים החולים בסרטן הערמונית, אך אינם יכולים לעבור כריתה מלאה בשל גילם המתקדם או בשל מחלה רצינית אחרת בה הם לוקים בנוסף לסרטן הערמונית. ניתן להשתמש בניתוח זה על מנת להקל על סימפטומים הנגרמים על ידי הסרטן בטרם החלו בטיפולים אחרים, אך הוא אינו מרפא את המחלה או מסיר את כל הגידול הסרטני. בניתוח זה לא חותכים דרך העור. מכשיר שבקצהו לולאת תיל, מוחדר לבלוטת הערמונית דרך השופכה, וזרם חשמלי מועבר דרך התיל על מנת לחממו ולחתוך באמצעותו את הרקמה. לאחר ניתוח זה עלול להופיע דם בשתן. זיהום וסיכונים אחרים הקשורים לסוג ההרדמה שבה משתמשים אף הם אפשריים.
  • ניתוח בהקפאה - Cryosurgery: בניתוח זה הנקרא גם קריותרפיה(טיפול בקירור או בהקפאה) או Cryoablation, משתמשים לטיפול בסרטן ערמונית מקומי, באמצעות הקפאת תאי הסרטן על ידי גלאי מתכתי (Probe). מי-מלח חמימים מוזרמים דרך קטטר לשופכה כדי למנוע את קפיאתה. המכשיר מוחדר דרך חתך בעור שבין שק האשכים לפי הטבעת ומובל לתוך הגידול הסרטני בעזרת אולטרה סאונד טרנס-רקטלי. מראה רקמת הערמונית משתנה באולטרה סאונד כאשר היא מוקפאת. על מנת להבטיח שרקמת הערמונית נהרסת מבלי לגרום נזק רב מדי לרקמות סמוכות, צופה המנתח בתמונות האולטרה סאונד במהלך הניתוח. קטטר Suprapubic מוחדר דרך חתך בעור לשלפוחית השתן על מנת שהערמונית הנפוחה לא תגרום להצטברות שתן. הקטטר מוצא שבוע או שבועיים לאחר מכן. לאחר הליך זה, יכאב האזור בו הוחדר המכשיר. תוצאות הטווח הקצר נראות מעודדות, למרות שעדיין לא ידוע אם תוחלת החיים לטווח ארוך גבוהה כבטיפולים סטנדרטיים (כריתת הערמונית או הקרנות). בדו"חות עדכניים נמסר שחמש שנים לאחר הטיפול, היו ל-70% מהמטופלים רמות PSA תקינות ול-82% היו ביופסיות שליליות. כיום נחשבת אופציה זו כמתאימה בעיקר לגברים שהסרטן מוגבל אצלם לבלוטת הערמונית בלבד, או לגברים הסובלים ממחלות רציניות שבגללן אין הם יכולים לעבור ניתוח או טיפול בהקרנות. ניתוח זה מתאים ביותר לגברים בעלי בלוטת ערמונית קטנה. אם הבלוטה גדולה מדי, ניתן תחילה לכווצה באמצעות טיפול הורמונלי כדי שהניתוח בהקפאה יצליח יותר. ישנם מספר יתרונות לשיטת ניתוח זו. ההליך פחות פולשני מהניתוח הרדיקלי כך שהחולה מאבד פחות דם, שהותו בבית החולים קצרה יותר, ההחלמה מהירה יותר והחולה סובל פחות מכאבים. חסרונות שיטה זו הם שיעילותה לטווח ארוך אינה ידועה כיוון שזהו הליך חדש יחסית. ל-Cryosurgery עלולות להיות אותן תופעות לוואי כמו לטיפולים האחרים כגון הניתוח הרדיקלי וטיפולי ההקרנות. לדוגמא, כ-82% מהמטופלים יתנסו באימפוטנציה לאחר הניתוח הזה. טכניקות חדשות יותר אמנם הפחיתו תופעות לוואי אחרות, אך חלק מהחולים יסבלו מסיבוכים הקשורים בשתן כגון אי יכולת להתאפק, הפרעהבזרם השתן, פיסטולה (מעבר חריג בין השופכה לחלחולת) והפרעות במעיים.

הקרנות

בהקרנות משתמשים לעתים בטיפול בסרטן שעדיין נמצא רק בבלוטת הערמונית, או שהתפשט רק לרקמות סמוכות. אם המחלה מתקדמת יותר, ניתן להשתמש בהקרנות על מנת להקטין את הגידול ולהקל על סימפטומים בהווה ובעתיד. הקרנות בדרך כלל מונעות את הצורך בניתוח. חולים אשר אינם מגיבים היטב להקרנות יצטרכו אולי לעבור ניתוח (Salvage Prostatectomy) בשלב מאוחר יותר. קיימים שני סוגים של טיפולים בהקרנות– הקרנות ממקור חיצוני (External Beam Radiation) ו-Brachytherapy. קיימות מספר צורות שונות לטיפולים אלו.

הקרנות ממקור חיצוני: ההקרנה ממקור שנמצא מחוץ לגוף ממוקדת על האזור שנפגע מהסרטן. תהליך זה דומה מאד לצילום רנטגן דיאגנוסטי, אך הוא נמשך זמן רב יותר. לפני התחלת הטיפול עובר החולה סריקות ממוחשבות (CT) וצילומי רנטגן רגילים של האגן כדי לאתר את הסרטן בגוף. חולים בדרך כלל מטופלים במרפאות חוץ חמישה ימים בשבוע במשך שבעה או שמונה שבועות, כשכל טיפול אורך מספר דקות. התהליך עצמו אינו מכאיב. ישנן שתי צורות של הקרנות ממקור חיצוני הנראות מבטיחות מבחינת הגדלת אחוזי ההצלחה והפחתת תופעות הלוואי. Three Dimensional Conformal Radiation Therapy עושה שימוש במחשבים מתוחכמים כדי למפות באופן מדויק ביותר את מיקום הסרטן בבלוטת הערמונית. בשיטה זו מתאימים לחולה תבנית פלסטית הדומה לגבס (Body Cast) המונעת ממנו כל תזוזה וזאת כדי שניתן יהיה לכוון את הקרן ביתר דיוק. לאחר מכן מכוונות אליו קרניים מכמה כיוונים. ההשפעה ארוכת-הטווח של הליך זה עדיין לא ידועה משום שהוא חדש, אולם תוצאות הטווח-הקרוב מרמזות שבשל היכולת לדייק יותר בכיוון הקרניים ניתן להפחית הנזק שנגרם לרקמות הסמוכות לבלוטת הערמונית ולהגביר את יעילות הטיפול על ידי הגדלת מינון ההקרנות על הסרטן. טכניקה קרובה בשם Conformal Proton Beam Radiation Therapy משתמשת בגישה דומה למיקוד ההקרנות על הסרטן, אך במקום להשתמש בקרני רנטגן, משתמשים בקרני פרוטונים. פרוטונים הם חלקיקי אטומים הגורמים נזק מועט לרקמות שדרכן הם עוברים, אך הם יעילים מאד בהריגת תאים בסוף מסלולם. משמעות תכונות אלו הינה שהקרנת קרני פרוטונים עשויה להעביר יותר קרינה לסרטן בעודה מפחיתה את תופעות הלוואי ברקמות הבריאות הסמוכות. כמו בשיטת ההקרנות התלת-מימדיות, התוצאות הראשוניות נראות מבטיחות, אולם עדיין לא הוכח יתרון ארוך-טווח על פני ההקרנות (ממקור חיצוני) הרגילות.

הקרנות פנימיות - Brachytherapy: הקרנות פנימיות עושות שימוש ב גבישים רדיואקטיביים קטנים בגודל גרגר אורז המושתלים באופן ישיר (זמנית או לצמיתות) בבלוטת הערמונית. על מנת להניח את החומר הרדיואקטיבי באופן מדויק נעזרים בבדיקות הדמיה כגון אולטרה סאונד טרנס-רקטלי, סריקות ממוחשבות או MRI. החומרים הרדיואקטיביים (איזוטופים כגון יוד 125 או פלדיום 103) מוכנסים למחטים דקות, המוחדרות דרך עור חיץ הנקבים (האזור בין שק האשכים ופי הטבעת) לבלוטת הערמונית. הגבישים הקבועים, שלעתים נקראים זרעים, פולטים קרינה במשך שבועות או חודשים. כיוון שהם כה קטנים גורמת נוכחות רק לאי-נוחות מועטת והם פשוט נותרים במקומם גם לאחר שנגמר בהם כל החומר הרדיואקטיבי. לחילופין, מחטים המכילות חומר רדיואקטיבי נוסף יכולות להישאר במקומן פחות מיום. גישה זו נקראת High Dose Rate Brachytherapy. במשך כשבוע לאחר החדרת המחטים יכולים החולים לחוש בכאבים באזור חיץ הנקבים ולראות שינויי צבע אדומים-חומים בשתן שלהם.

Strontium 89: סטרונטיום 89 (מטסטרון) הנו חומר רדיואקטיבי שבו משתמשים לטיפול בכאבי עצמות הנגרמים כתוצאה מסרטן ערמונית מטסטטי. הוא מוזרק לוריד ונמשך לעצמות נגועות בסרטן. הקרינה הנפלטת מהסטרונטיום 89 הורגת את תאי הסרטן ומקלה על הכאב הנגרם על ידי הגרורות. כ-80% מחולי סרטן הערמונית הסובלים מכאבי עצמות נעזרים בטיפול זה. אם סרטן הערמונית התפשט לעצמות רבות, שיטת טיפול זו טובה הרבה יותר מאשר נסיונות לכוון קרניים חיצוניות לכל עצם נגועה. במקרים מסוימים משתמשים בסטרוניום 89 ובהקרנות חיצוניות המכוונות אל הגרורותהכואבות ביותר.

טיפול הורמונלי

בטיפול זה משתמשים לרוב אצל חולי סרטן הערמונית שהתפשט כבר לאברים אחרים בגוף או במקרי סרטן שחזר לאחר טיפול. מרבית העדויות מראות שהטיפול ההורמונלי פועל בצורה הטובה ביותר אם מתחילים לתת אותו כמה שיותר מוקדם, לאחר שהסרטן כבר הגיע לשלבים מתקדמים. מטרת הטיפול ההורמונלי היא להקטין את רמות ההורמונים הזכריים, האנדרוגנים. האנדרוגן הראשי/עיקרי נקרא טסטוסטרון. האנדרוגנים מיוצרים בעיקר באשכים והם גורמים לגדילת תאי סרטן הערמונית. הקטנת רמתם יכולה לכווץ את הגידול בערמונית או להאט את צמיחתו, אך לא לרפא את המחלה. קיימות מספר שיטות בהן משתמשים בטיפול ההורמונלי.

כריתת אשכים - Orchiectomy: על אף שזהו טיפול כירורגי, כריתת האשכים נחשבת לטיפול הורמונלי כיוון שהיא פועלת להסרת המקור העיקרי של ההורמונים הזכריים. כריתת האשכים מפחיתה את רמות האנדרוגן ויכולה למנוע או להקטין, זמנית, את צמיחת מרבית גידולי סרטן הערמונית.

Luteinizing Hormone-Releasing Hormone (LHRH) Analogs: תרופות אלו מפחיתות את כמות הטסטוסטרון המיוצרת באשכי הגבר. LHRH Analogs(המכונים גם LHRH Agonists) מוזרקים מדי חודש או שלושה חודשים במרפאה או במחלקה האונקולוגית. תרופות אלו יכולות להוריד את רמות הטסטוסטרון ביעילות זהה לזו של כריתת האשכים בניתוח.

אנטי-אנדרוגנים: אפילו לאחר ניתוח כריתת אשכים או טיפול ב-LHRH Analogsעדיין מיוצרת כמות קטנה של אנדרוגן בבלוטות יותרות הכליה. אנטי-אנדרוגנים חוסמים את יכולת הגוף להשתמש באנדרוגנים. תרופות מסוג זה, כגון Flutamide ו-Bicalutamide נלקחות כגלולות, פעם אחת או שלוש פעמים ביום. באנטי-אנדרוגנים משתמשים לעתים בנוסף לניתוח כריתת אשכים או לטיפול ב-LHRH Analogs. צירוף זה נקרא חסימת אנדרוגנים מוחלטת. מחקרים שנערכו לאחרונה מצביעים על כך שייתכן וצירוף טיפולים יעיל יותר מאשר LHRH analogs או כריתת אשכים בלבד.

תרופות הורמונליות אחרות: Diethylstilbestrol, תרופה הקרובה כימית להורמון הנקבי אסטרוגן, הייתה בעבר צורת הטיפול ההורמונלי הראשית עבור גברים החולים בסרטן הערמונית. היא הוחלפה בעיקר על ידי ה-LHRH Analogs והאנטי-אנדרוגנים בגלל תופעות הלוואי שלה (ביניהן סיכון גובר לחלות במחלת לב).

בתרופות הורמונליות אחרות, Megace) Megestrol Acetate) ו-Depoprovera) Medroxyprogesterone) משתמשים כאשר טיפולי "הקו הראשון" ההורמונליים מאבדים את השפעתם. Nizoral) Ketoconizole) שבתחילה השתמשו בה נגד זיהומים פטרייתיים ואחר כך נתגלה שהיא פועלת גם כאנטי-אנדרוגן, משמשת אף היא כתרופה אחרת לטיפולים ההורמונליים מה"קו השני".

טיפול הורמונלי בלתי-רציף: כמעט כל סרטני הערמונית המטופלים בטיפול הורמונלי הופכים עמידים לטיפול לאחר תקופה של חודשים או שנים. ישנם רופאים המאמינים שחשיפה מתמדת לתרופות הורמונליות יכולה לעודד יצירת עמידות נגדן והם ממליצים, כאלטרנטיבה, על טיפול בלתי-רציף בתרופות אלו. בטיפול בלתי-רציף, מופסקת נטילת התרופות כאשר רמת ה-PSA בדמו של החולה יורדת לרמה נמוכה מאד ונשארת יציבה לזמן-מה. אם רמת ה-PSA מתחילה לעלות, מתחילים שוב במתן התרופות. עדיין מוקדם לומר אם גישה חדשה זו טובה יותר או גרועה מהטיפול ההורמונלי הרציף. יתרון אחד של השיטה הבלתי-רציפה הוא שתופעות הלוואי של הטיפולים ההורמונליים (כגון אימפוטנציה, גלי חום, ואובדן החשק המיני) נמנעות לזמן-מה.

טיפול הורמונלי Adjuvant: בטיפול הורמונלי משתמשים בדרך כלל אצל גברים החולים בסרטן ערמונית מטסטטי. חוקרים מסוימים בוחנים כעת באם טיפול הורמונלי Adjuvant (שמתחילים בו אחרי הקרנות או ניתוח) משפר את תוחלת החיים. התשובות לשאלות אלו עדיין לא-ידועות.

כימותרפיה

בכימותרפיה משתמשים אצל חולים שסרטן הערמונית שלהם התפשט אל מחוץ לבלוטת הערמונית, ואצל חולים שטיפול הורמונלי שניתן להם נכשל. אין מצפים מטיפול זה שיהרוס את כל התאים הסרטניים, אך הוא יכול להאט את קצב צמיחת הגידול ולהפחית כאבים. כימותרפיה אינה מומלצת לגברים עם סרטן ערמונית התחלתי.

בין תרופות הכימותרפיה שבהן מטפלים בסרטן הערמונית שחזר או שממשיך לגדול ולהתפשט לאחר קבלת טיפול הורמונלי נמצאות ה-Doxorubicin , Estramustine, Etoposide, Mitoxantrone, Vinblastine, ו-Paclitaxel. שתי תרופות או יותר ניתנות יחד לעתים תכופות על מנת להפחית את הסבירות שתאי הסרטן יפתחו עמידות לכימותרפיה.

קרצינומה של התאים הקטנים (Small Cell Carcinoma) היא סוג נדיר של סרטן בלוטת הערמונית, המגיב לכימותרפיה יותר מאשר לטיפול הורמונלי. קרצינומה של תאים קטנים מתפתחת לעתים קרובות יותר בריאות מאשר בבלוטת הערמונית. כיוון שסרטן ריאה של התאים הקטנים מגיב לעתים קרובות לכימותרפיה עם Cisplatin ו-Etoposide, מומלצות תרופות אלה לטיפול בסרטני התאים הקטנים המתפתחים בבלוטת הערמונית.

טיפול בכאב ובסימפטומים אחרים

ישנן דרכים לטפל בכאבים ובמרבית הסימפטומים האחרים של סרטן בלוטת הערמונית. Bisphosphonates הם קבוצת תרופות היכולות להפחית כאב שנוצר על ידי גרורותשל העצם, ואף להאט את צמיחתן. גם טיפול בהקרנות יכול להפחית כאבי עצמות. משככי כאבים (כולל תרופות הרגעה Narcotics), במרשם נכון, יכולים להשפיע כהלכה מבלי לסכן את המשתמש בהתמכרות, בתלות או בעייפות-יתר. מחקרים הוכיחו שחולי סרטן שקבלו טיפול תרופתי טוב נגד כאבים חיו זמן רב יותר מחולים שלא קבלו טיפול שכזה.

טיפול בסרטן הערמונית לפי שלביו

השלב אליו הגיעה מחלת הסרטן הוא אחד מהגורמים החשובים ביותר הנלקחים בחשבון בעת ההחלטה על הדרך הטובה ביותר לטיפול בסרטן הערמונית.

שלב 1

סרטני הערמונית הללו בדרך כלל צומחים באיטיות רבה ורבים מהם אינם גורמים לסימפטומים כלשהם או לכל בעיה בריאותית שהיא. במקרים של גברים מבוגרים שאינם סובלים מסימפטומים של סרטן הערמונית, אך סובלים מבעיות בריאות רציניות אחרות, האופציה הטובה ביותר היא לעתים רק השגחה קפדנית. הדבר נכון במיוחד אם רמת ה-PSA בדם לאחר TURP נמוכה מאד. מצד שני, ממליצים רופאים לחולים צעירים יותר ללא בעיות בריאות אחרות לשקול גם ניתוח כריתת ערמונית, טיפול בהקרנות או ניתוח בהקפאה.

שלב 2

בהשוואה לסרטני ערמונית משלב 1, נוטים גידולי השלב השני לגדול בקצב מהיר יותר, להתפשט לבסוף אל מעבר לבלוטת הערמונית ולגרום יותר להופעתם של סימפטומים שונים. כמו בסרטן משלב 1, לעיתים מומלצת רק השגחה קפדנית עבור גברים שמחלתם אינה גורמת לסימפטומים, במיוחד אם הם מבוגרים ו/או סובלים מבעיות בריאותיות רציניות אחרות.

אפשרויות הטיפול לגברים צעירים ובריאים יותר (פרט למחלת הסרטן שלהם) הן:

  • כריתה מלאה של הערמונית (הכוללת לעתים קרובות הוצאת קשרי הלימפה של האגן) ואפשרות להקרנות ממקור חיצוני לאחר הניתוח
  • טיפול בהקרנות ממקור חיצוני בלבד, או
  • טיפול בהקרנות פנימיות (מלוות באפשרות לניתוח להוצאת קשרי הלימפה של האגן כדי לבדוק אם הסרטן כבר התפשט)
  • ניתוח בהקפאה (Cryoablation)

שלב 3

אפשרויות טיפול לשלב זה כוללות:

  • השגחה קפדנית עבור גברים מבוגרים שמחלתם אינה גורמת לסימפטומים או עבור אלו הסובלים ממחלה חמורה יותר.
  • הקרנות ממקור חיצוני בלבד
  • טיפול בהקרנות פנימיות המלווה כנראה בניתוח להוצאת קשרי הלימפה של האגן כדי לבדוק אם הסרטן כבר התפשט, או
  • כריתה מלאה של הערמונית

קיימות מספר אפשרויות להקל על אלו הסובלים מסימפטומים אך אינם יכולים לעבור ניתוח או הקרנות. הן כוללות Transurethral Resection של הערמונית (TURP), טיפול הורמונלי והקרנות מקלות.

שלב 4

אפשרויות הטיפול כוללות:

  • טיפול הורמונלי
  • הקרנות ממקור חיצוני בלבד או שילוב שלהן עם טיפול הורמונלי
  • ניתוח (TURP) להקלת סימפטומים כגון דימום או חסימה בדרכי השתן; השגחה קפדנית עבור גברים מבוגרים שאינם סובלים מסימפטומים בשל מחלת הסרטן שלהם או עבור אלו הסובלים ממחלה חמורה יותר.

אם הטיפולים הסטנדרטיים אינם מקילים על הסימפטומים של החולה, והסרטן ממשיך לגדול ולהתפשט, ניתן לשקול שימוש בכימותרפיה. טיפול בסרטן ערמונית משלב 4 יכלול גם טיפולים להקלה על סימפטומים כמו כאבי עצמות.


עפ"י מכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב (NIH)
והמכון הלאומי לסרטן (NCI)