התקן תוך-רחמי

פרופ' דרורית הוכנר,

מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים.

התקן תוך-רחמי מוכר בשמות IUD - Intra Uterine Device, סליל, וטבעת. התקן תוך-רחמי הוא שם כולל להתקנים קטנים וגמישים, העשויים פלסטיק ונחושת ולעתים הורמונים, המוחדרים לרחם דרך תעלת צוואר הרחם ובהימצאם בתוך חלל הרחם מונעים היריון.

ההתקנים מוחדרים לרחם לאחר בדיקת רופא/ת נשים ומוחדרים לרחם על ידו/ידה. יעילות מניעת היריון בדרך זו היא בשיעור של 98%. לאחר הוצאתם חוזרת הפוריות באופן מידי.

ההתקן אינו מורגש על ידי שני בני-הזוג, אינו פוגם בהנאה המינית ונוח לשימוש. יחד עם זאת, שיטה זו אינה מגינה מפני מחלות מין המועברות במגע מיני. ריבוי בני-זוג מיניים מעלה באופן משמעותי את הסיכון לזיהומים דלקתיים באגן, ולכן שיטה זו אינה מומלצת לנשים שלהן יותר מבן-זוג מיני אחד, לנשאים של מחלות המועברות במגע מיני, או לנשים שפיתחו בעבר דלקות באגן לאחר שימוש בהתקנים תוך - רחמיים.

מניעת היריון המושגת על ידי ההתקנים התוך-רחמיים כוללת הפרעה לתנועתיות הזרע והביצית במערכת הרבייה הנקבית והפרעה להשרשת הביציות המופרות בחלל הרחם. נוכחות ההתקן הכולל נחושת גורמת להמתת תאי הזרע טרם הגעתם לביצית והאטה של תנועתיות הזרעונים ששרדו. כמו כן גורמים ההתקנים להאטה בתנועתיות הביציות, ולכן הם מורידים בשיעור ניכר את הסיכוי להגעת ביציות מופרות לרחם לצורך השרשה. ההתקנים התוך-רחמיים המפרישים מקומית את הורמון הפרוגסטרון גורמים לרירית הרחם להיות בלתי קליטה להשרשת הביצית המופרית.

סוגי התקן תוך רחמי המצויים בארץ

התקן תוך רחמי מירנה מכיל 52 מ"ג לבונורגסטרל ומפריש מדי 24 שעות 20 מיקרוגרם לבונורגסטרל ישירות אל תוך חלל הרחם. הורמון זה גורם לרירית הרחם להיות דקה ובלתי קליטה לביצית המופרית. פעולה זו דומה לפעולת הגלולות המכילות פרוגסטרון בלבד או לפעולת הדפו-פרוברה. בשל דיכוי רירית הרחם על ידי הפרוגסטרון גורם התקן תוך רחמי מירנה להפחתה ניכרת בכמות הדמם הווסתי, דבר המעניק יתרון ניכר להתקן זה על פני ההתקנים הרגילים האחרים.

סיבוכים הקשורים בשימוש של התקנים תוך-רחמיים:

• אי נוחות או כאב באגן - לעתים נוכחות גוף זר בחלל הרחם גורמת כאבים ואי-נוחות בבטן התחתונה, המחייבים את הוצאת ההתקן.
• מחלה דלקתית באגן - בזמן החדרת ההתקן עובר ההתקן את הנרתיק המכיל באופן רגיל חיידקים, שעלולים לעלות אל תוך חלל הרחם ולגרום לדלקת באגן. יש והתהליך הזיהומי קורה מאוחר יותר, וקשור בנשאות של מחלות המועברות במגע מיני של האישה או של בן-זוגה. במקרים אלה יופיעו כאבים בבטן התחתונה, חום, הפרשה נרתיקית מוגלתית, ויש לפנות מיד לרופא/ת נשים לצורך הוצאת ההתקן ולשם מתן טיפול אנטיביוטי, לפני שהתהליך הדלקתי יתפשט ויפגע בחצוצרות ובפוריות בעתיד.
• היריון - יעילות התקן תוך רחמי היא 98%. אי לכך במצבים של איחור במחזור הווסת, דמם שלא במועד וכאבים בשיפולי הבטן - יש לשלול היריון, היכול להיות תוך-רחמי או חוץ-רחמם במצבים אלו יש צורך מידי בביצוע בדיקת דם לגילוי היריון, ואם היא חיובית, יש לפנות מיד לרופא/ת נשים, כדי לאבחן את מיקום ההיריון וכדי לקבוע את דרכי הפעולה. כאשר מאובחן היריון תוך-רחמי בנוכחות התקן תוך-רחמי, אם ניתן יש לנסות ולהוציא את ההתקן, ולא הסיכון להפלה, עם או ללא זיהום, מגיע לשיעור של כ-50%. כאשר ההתקן מוצא מהרחם בשלב מוקדם, הסיכוי להמשך היריון תוך-רחמי תקין - גבוה.
• היריון חוץ-רחמי - ההתקן אינו גורם להיריון חוץ-רחמי, אולם מונע אותו ביעילות פחותה מאשר את ההיריון התוך-רחמי. ההתקן המכיל פרוגסטרון קשור בעלייה מסוימת בשכיחות היריון חוץ-רחמי יחסית לאוכלוסיה הרגילה.
• פליטה ספונטנית של ההתקן התוך-רחמי - רוב הפליטות הספונטניות של ההתקנים קורות בשנה הראשונה לשימוש, ונובעות מנטיית הרחם לפלוט כל גוף זר בתוכו. לרוב תהליך הפליטה חל בזמן הווסת, ומלווה בהתכווצויות רחמיות ובכאבים דמויי כאבי מחזור או צירי לידה. לעתים הפליטה אינה שלמה, וההתקן נשאר בצוואר הרחם במיקום לא תקין, וגורם להמשכם של כאבי הבטן, לדימומים שלא במועדם או שהוא מורגש על ידי בן-הזוג בזמן המגע המיני. במקרים אלה בדיקת רופא/ת נשים יחד עם בדיקת על-שמע (אולטרה סאונד) של הרחם ידגימו מיקום בלתי תקין של ההתקן ויחייבו את הוצאתו.
• ניקוב הרחם - סיבוך נדיר זה קורה בעיקר בעת החדרת ההתקן, אז חל ניקוב של קיר הרחם, ההתקן מגיע לחלל הבטן ויכול לגרום לסיבוך בריאותי מסוכן. התקנת התקן תוך-רחמי על ידי רופא/ת נשים מיומן/ת מוריד בשיעור ניכר סיכון זה.

תופעות לוואי הקשורות בשימוש בהתקנים תוך - רחמיים:

• דימומים - דימומים חזקים בזמן הווסת ודימומים בין-וסתיים הם תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות בשימוש בהתקן תוך רחי. לרוב, הדימומים הבין-וסתיים חולפים כעבור כמה חודשים, אולם הדימומים החזקים בזמן הווסת עלולים להמשיך כל עוד ממשיכים בשימוש באמצעי מניעה זה. יש והדימומים הווסתיים חזקים כל כך עד כי הם גורמים לאנמיה ומחייבים את הוצאת ההתקן ומעבר לשימוש באמצעי מניעה אחר. התקן תוך-רחמי מסוג מירנה, מפריש פרוגסטרון לתוך חלל הרחם וגורם להפחתה משמעותית בכמות הדמם הווסתי. הוא מהווה את ההתקן הנבחר במקרים שבהם דמם וסתי מוגבר הגורם לאנמיה מלווה שימוש בהתקן התוך - רחמי הסטנדרטי.
• כאבי בטן תחתונה עוויתיים - כאבים אלו מזכירים כאבי מחזור, והם נגרמים עקב התכווצות הרחם וניסיונות הרחם לפלוט את הגוף הזר שבתוכו. כאבי בטן אלו מופיעים בעיקר סמוך להתקנת ההתקן בחלל הרחם וחולפים כעבור שעות עד ימים אם הכאבים מתמידים, יש להיבדק על ידי רופא/ת נשים, כדי לשלול זיהום תוך-רחמי או מיקום בלתי תקין של ההתקן.

הדבר החשוב ביותר מבחינת עיתוי ההתקנה הוא ביטחון שהאישה אינה בהיריון, לכן הזמן המתאים ביותר להתקנת התקן תוך-רחמי הוא מחזור הווסת או שישה שבועות לאחר לידה, אם טרם קיימה האישה יחסי מין מאז הלידה. אולם אם האישה יודעת בוודאות שהיא אינה בהיריון, כל זמן מתאים להתקנה. אם ההתקן מונח במיקום תקין בחלל הרחם, לא האישה ולא בן-זוגה חשים בו, לא בעת קיום יחסי מין ולא בכל זמן אחר. אם האישה או בן-זוגה חשים בנוכחותו, ייתכן שהוא נפלט חלקית מחלל הרחם ובולט לתוך הנרתיק, ויש לפנות לרופא/ת נשים לבדיקה. ניתן להרגיש את חוטי ההתקן הבולטים בנרתיק. אם מחדירים אצבע לנרתיק, מרגישים את צוואר הרחם ואת חוטי ההתקן היוצאים מתעלת צוואר הרחם. בדיקה כזאת ניתן לבצע אחת לחודש, רצוי לאחר תום מחזור הווסת.

ההמלצה הרפואית היא לבצע בדיקת על-שמע (אולטרה סאונד) של הרחם למיקום ההתקן לאחר הווסת הראשונה שלאחר החדרת ההתקן ובדיקה גינקולוגית כולל בדיקת על-שמע אחת לשנה, אלא אם כן ישנן תלונות המחייבות פנייה לרופא/ת נשים לפני כן.

אם מופיעים כאבי בטן תחתונה, חום, הפרשה נרתיקית מוגלתית, דמם שלא במועדו או דמם חזק או חלש מהרגיל בעת הווסת - יש לפנות מיד לבדיקת רופא/ת נשים.

יש לזכור שהשימוש בהתקן תוך-רחמי טוב למניעת היריון בלבד, הוא אינו מגן מפני מחלות מין המועברות במגע מיני (STDs), כולל איידס, אי לכך, אם יש צורך להגן מפני מחלות אלו, יש להשתמש בנוסף להתקן התוך-רחמי באמצעי מניעה דוגמת קונדום או דיאפרגמה נשית.

הוצאת התקן תוך-רחמי גם היא מבוצעת על ידי רופא/ת נשים, ורצוי לבצעה בזמן מחזור הווסת. בדרך כלל זו פעולה פשוטה וקצרה, שבה תופסים את חוטי ההתקן באמצעות מכשיר ומושכים את ההתקן החוצה. לעתים חוטי ההתקן חודרים לתעלת הצוואר או לחלל הרחם והם בלתי נגישים. במקרים אלו יש להכניס מכשיר אל תוך תעלת הצוואר או אל חלל הרחם ולתפוס את החוטים או להוציא ישירות את ההתקן. במקרים אלו, הפעולה יכולה להיות ארוכה יותר ומכאיבה יותר.

יתרונות התקן תוך-רחמי

• מונע היריון ב-98% מהמקרים.
• נוח לשימוש.
• בשליטה בלעדית של האישה.
• אינו קשור לזמן קיום היחסים.
• שימוש לטווח ארוך.

חסרונות התקן תוך-רחמי

• שיעור כישלונות של כ-2%.
• גורם לדימומים חזקים בזמן הווסת ולעתים לדימומים בין - וסתיים.
• קשור בשיעור מוגבר של זיהומים באגן במקרים שלריבוי בני-זוג מיניים.
• אינו מונע העברת מחלות המועברות במגע מיני ואיידס.

לסיכום, ההתקן התוך-רחמי מהווה את אמצעי המניעה הנבחר לנשים שילדו, שאינן חשופות למחלות המועברות במגע מיני, ושאינן סובלות מדימומים וסתיים קשים וארוכים.