גלולות למניעת הריון

פרופ' דרורית הוכנר,

מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים.

גלולות משולבות למניעת הריון

הגלולות המשולבות, שהן הגלולות הסטנדרטיות למניעה הריון, מכילות את שני הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון, והן מקנות הגנה כמעט מוחלטת מפני הריון, אם הן נלקחות לפי ההוראות. מנגנון פעולת הגלולות מורכב. הפרוגסטרון פועל על המוח, ומונע את הפרשת הגונדוטרופינים (FSH ו-LH), המפעילים את השחלות, וכך נמנע הביוץ. האסטרוגן עוזר לפרוגסטרון במניעת הביוץ. הפרוגסטרון שבגלולה פועל גם על הריר הצווארי והופך אותו עבה ובלתי חדיר לתאי זרע ומונע מרירית הרחם לעבור שינויים המאפשרים לה את קליטת הביצית המופרית.

הורמוני המין בגלולות עברו שינויים רבים מאז הוחל השימוש בהם. המינון הן של האסטרוגן והן של הפרוגסטרון פחתו במידה ניכרת, סוג ההורמונים השתנה אף הוא. המטרה שאליה אנו מנסים להגיע היא שימוש בהורמונים הדומים במידה הרבה ביותר להורמונים הטבעיים הנוצרים בגוף האישה והיעילים למניעת הריון ללא תופעות לוואי יחד עם זאת, הגלולות אינן מקנות הגנה מפני מחלות מין המועברת במגע מיני (STDs), ולכן לצורך קבלת הגנה מלאה מפני הריון ומפני מחלות מין מומלץ שימוש משולב בגלולה למניעת הריון יחד עם קונדום וחומר קוטל זרע.

את הגלולות ניתן לקבל רק לאחר בדיקת רופא/ת נשים והתאמה אישית.

את הגלולות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון ניתן לחלק לשלוש תת-קבוצות:

• גלולות חד-שלביות, שבהן האסטרוגן והפרוגסטרון נמצאים במינון אחיד לאורך כל המחזור.
• גלולות דו-שלביות, שבהן מינון האסטרוגן והפרוגסטרון משתנה בשלבים שונים של המחזור.
• גלולות תלת-שלביות, המחקות את המחזור ההורמונלי הטבעי של האישה.

רוב הגלולות הנמצאות בשוק שייכות לקבוצה הראשונה, דהיינו, הן מכילות מינון אחיד של אסטרוגן ופרוגסטרון לאורך כל ימי המחזור. לא ברור אם למינון המשתנה של ההורמונים למיניהם בשלבים שונים של המחזור יש יתרון כלשהו על פני מינון קבוע.רק הלוגינון והטרינורדיול כוללות שלושה סוגי גלולות, שבהן מינון ההורמונים משתנה לאורך המחזור. לא ברור אם יש יתרון כלשהו לגלולות התלת - שלביות.

המרכיב האסטרוגני בגלולות הוא תמיד אתיניל-אסטרדיול. מינונו בגלולות החדשות נע בין 20 מיקרוגרם (מרסילון, מליאן והרמונט), לבין 35 מיקרוגרם אתיניל - אסטרדיול (אורטוציקלן ודיאן). בעבודות השוואתיות לא נמצא הבדל ביעילות, בבטיחות ובשכיחות תופעות הלוואי בין המינונים הנמוכים המוזכרים כאן.

מרבית הסיכונים ארוכי הטווח של הגלולות קשורים לגלולות הישנות, שבהן המינון האסטרוגני הוא יותר מ-50 מיקרוגרם.

לכל אישה מתאימה גלולה מסוימת. סוג הגלולה יקבע על פי הקריטריונים הבאים:

• עישון. נשים מעשנות נוטות לדמם יותר בשימוש בגלולות עם מינון נמוך במיוחד של אסטרוגן, ולכן רצוי להשתמש במינונים של 30-35 מיקרוגרם.
• אורח החיים של האישה. את הגלולות עם המינון הנמוך מאוד יש לזכור לקחתבאותה השעה מדי יום, כדי להבטיח את יעילותן ולמנוע דימומים בין-וסתיים לא סדירים.
• נשים בעלות עור בעייתי. גלולות עם מינון אסטרוגני של 35 מיקרוגרם נמצאו יעילות בטיפול במצבים של עור שמן או מכוסה פצעונים.

המרכיב הפרוגסטיני בגלולה משתנה הן במינון והן בסוג הפרוגסטרון. הפרוגסטרונים שבשימוש כוללים גסטודן, לבונורגסטרל, דזוגסטרל, נורגסטימט. המינונים נעים בטווח שבין 75 לבין 250 מיקרוגרם ונקבעים על פי הכמות הדרושה למניעת ביוץ וליצירת איזון מרבי בין מרכיבי הגלולה. ההבדל ביןהפרוגסטינים השונים הוא בעיקר בתופעות הלוואי שלהם. הלבונורגסטרל, שהוא פרוגסטין מדור קודם, יגרום מעט יותר לתופעות לוואי של הגברת אקנה, תשעורת, שיער שמן, עלייה במשקל והשפעות ארוכות טווח על מערכת הלב וכלי הדם.

הגסטודן והדזוגסטרל שייכים לדור החדש וידועים במיעוט תופעות הלוואי שהוזכרו קודם לכן, אך במחקרים נמצא כי הסיכון ליצירת קרישי דם ותסחיפים גבוה יותר מאשר בשימוש בלבונורגסטרל או נורגסטימייט, שהוא פרוגסטין מהדור החדש, הדומה ביותר לפרוגסטרון הטבעי ונמצא יעיל לטיפול באקנה (אושר על ידי משרד הבריאות האמריקאי). גם כאן, לכל אישה יתאים פרוגסטין ספציפי. אין שינוי וירידה בשנים האחרונות במינון הפרוגסטינים השונים בגלולה.

עלינו לזכור שכל הגלולות מונעות ביוץ ומשנות את הריר הצווארי ורירית הרחם, ולכן הן אינן נבדלות זו מזו ביעילות. יחד עם זאת, הן שונות בהשפעתן על נשים שונות.

כיצד נוטלים גלולות:

הגלולות מופיעות בחפיסות המכילות 21 גלולות או בחפיסות המכילות 28 גלולות, שמתוכן 21 גלולות המכילות הורמונים ו-7 גלולות דמה.

את החפיסה הראשונה של הגלולות מתחילים לקחת ביום הראשון לווסת. ממשיכים ליטול את הגלולה מדי יום ביומו, רצוי אחת ל-24 שעות, במשך 3 שבועות. אם משתמשים בגלולות המופיעות בחפיסה של 21 גלולות, יש לעשות הפסקה של שבוע, ולהתחיל את החפיסה השנייה כעבור 7 ימים. בהפסקה שבין חפיסה לחפיסה יופיע דמם נרתיקי דמוי וסת, לרוב דמם קל, הנמשך כ- 3-4 ימים. אם משתמשים בגלולות המופיעות בחפיסה בת 28 גלולות, נוטלים 28 גלולות ( 21 גלולות אמיתיות ו-7 דמה). במהלך נטילת 7 גלולות הדמה יופיע מחזור וסת, ואת החפיסה הבאה מתחילים מיד עם תום הקודמת. מטרת אריזה זו של גלולות היא ליצור שגרה, שבה נוטלים גלולה מדי יום ביומו ללא כל הפסקה. כדי שלא לשכוח לקחת גלולה מדי יום, רצוי לצרף את נטילת הגלולה לפעולות שגרתיות שעושים מדי יום ובאותה שעה, כמו צחצוח שיניים, הרכבת עדשות מגע או הרכבת משקפיים. בדרך זו גדלים הסיכויים להכניס את נטילת הגלולות לשגרת החיים.

אם שכחה האישה לקחת גלולה, עליה לקחת את הגלולה ברגע שהיא נזכרת, ולהמשיך לקחת את השאר לפי המתכונת הרגילה. אם נשכחו 2 גלולות ברציפות, יש לקחת 2 גלולות ביחד מיד לכשנזכרים, ו-2 גלולות ביום שלמחרת, ולהמשיך כרגיל. אם מקיימים יחסי מין ב-7 הימים שלאחר החסרת הגלולה, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף, כגון קונדום, דיאפרגמה וחומרים קוטלי זרע. אם אישה חוזרת ושוכחת ליטול גלולות, עלייה לחשוב על מעבר לאמצעי מניעה אחר התואם את אישיותה.

רופא הנשים יתאים את הגלולה המתאימה ביותר על פי בדיקתו, הכוללת בדיקה גינקולוגית כולל משטח PAP לגילוי ממאירות בצוואר הרחם, בדיקת שדיים ובדיקת ההיסטוריה הרפואית של האישה ושל משפחתה, כדי לברר אם אין לאישה הוראות נגד יחסיות או מוחלטת לנטילת גלולה. מתחילים תמיד בגלולות, המכילות את המינון ההורמונלי הנמוך. אם מופיעות תופעות לוואי בלתי רצויות ובלתי חולפות, עוברים לסוג גלולות אחר.

האם הגלולות פוגעות בפוריות?

לא! אם האישה פורייה לפני תחילת השימוש בגלולות, הפוריות שלה לא תיפגע כתוצאה מהשימוש בגלולות. ברוב המקרים נשים נכנסות להריון תוך 6 חודשים לאחר הפסקת השימוש בגלולה. לעתים הדיכוי ההורמונלי נמשך תקופה ארוכה יותר. הפוריות של חלק גדול מהנשים הנוטלות גלולות לא נבדקה טרם תחילת השימוש בגלולות, ובעיות בכניסה להריון המתעוררות לאחר מכן אינן קשורות לשימוש בגלולה, אלא למצבים אחרים.

סיכונים הקשורים בנטילת גלולות

לאסטרוגן ולפרוגסטרון הנמצאים בגלולות השפעות על מערכות רבות בגוף בנוסף להשפעות על מערכת המין, לכן כל מי שנוטלת גלולות חייבת להיות מודעת לסיכונים האפשריים העלולים ללוות נטילת גלולות:

• עלייה בשיעור דלקות בוורידים והיווצרות קרישי דם. דלקות בוורידי הרגליים הן השכיחות ביותר ומופיעות בעיקר אצל נשים שלהן נטייה לקרישת יתר של הדם. אין הבדל בשכיחות התופעה בין המינונים הנמוכים השונים בטווח של 20-35 מיקרוגרם.
• הגלולות החדשות במינון הנמוך של 30 מיקרוגרם ומטה אינן מגבירות את הסיכון לתחלואת לב. אך נמצא כי כל הגלולות אסורות בשימוש לנשים מעל גיל 35 והמעשנות עקב עלייה בסיכון לתחלואה כזו.
• תיתכן עלייה בלחץ הדם - יש נשים שאצלן נצפתה עלייה בלחץ הדם לאחר נטילת גלולות, לכן מומלץ לכל אישה הנוטלת גלולות למניעת הריון למדוד את לחץ הדם לפני תחילת השימוש בגלולות ואחת ל-6 חודשים.
• הקשר בין שימוש בגלולות להתפתחות סרטן השד אינו ברור. ייתכן שישנה עלייה קלה בשיעור שכיחות סרטן השד אצל נשים שהשתמשו בגלולות יותר מ-10 שנים. לא נמצא קשר בין מינון האסטרוגן בגלולה לבין העלייה בשכיחות סרטן השד.
• תיתכן עלייה קלה בשיעור מחלות כיס מרה אצל נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון ונוטות לכך.

תופעות הלוואי הקשורות לשימוש בגלולות

• בחילות - לרוב בחודש או החודשיים הראשונים לשימוש בגלולות וחולפות לאחר מכן.
• כאבי ראש - מופיעים בעיקר אצל נשים הסובלות ממיגרנה. אם כאבי הראש ממשיכים ועוצמתם מחמירה, יש לשקול מעבר לגלולה מסוג אחר או לאמצעי מניעה אחר.
• גודש בשדיים - מופיע בחודשים הראשונים לשימוש בגלולות וחולף לאחר מכן.
• עלייה במשקל והצטברות נוזלים - הפרוגסטרון בגלולות אחראי לצבירת נוזלים ולעלייה במשקל. יש לנסות לעבור לגלולה בעלת מרכיב פרוגסטטיבי אחר, או במקרים קיצוניים לאמצעי מניעה אחר.
• דיכאון - יש נשים המפתחות דיכאון תוך כדי השימוש בגלולות. גם כאן, מומלץ לנסות לעבור לגלולות המכילות מרכיב פרוגסטטיבי אחר.
• שינויים בעור - יש נשים המפתחות תוך כדי נטילת גלולות שינויים בעור, ביניהם כתמים חומים על הלחיים בצורת מסיכה, היכולים להתגבר עם החשיפה לשמש. במרבית המקרים שינויים אלה חולפים לאחר הפסקת נטילת הגלולות, אולם יש והם נשארים לעד.
• דמם נרתיקי שלא במועדו והופעת כתמי דם - בשל המינון הנמוך של האסטרוגן והפרוגסטרון בגלולה רירית הרחם דקה ושבירה ביותר. אי לכך דימומים בין-וסתיים וכתמי דם שכיחים ביותר בעת השימוש בגלולות, בעיקר באלו המכילות מינון הורמונלי נמוך מאוד של 20 מיקרוגרם, בעיקר כאשר שוכחים לקחת גלולה אחת או שתיים. תמיד יש להיבדק על ידי רופא/ת נשים, כדי לשלול בעיה רפואית אחרת. אם נשללה בעיה גינקולוגית אחרת והתופעה מתמידה, מומלץ לעבור לגלולה המכילה מינון הורמונלי גבוה יותר. אולם אין להפסיק את נטילת הגלולות עם הופעתו של אירוע ראשון של דמם בין-מחזורי.
• שלשולים או הקאות - מסיבה כלשהי יכולים לגרום לאי-ספיגת הגלולה ובכך להקטין את יעילותה במניעת הריון. במקרים אלו יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף או להימנע מיחסי מין, כדי שלא להיחשף להריון בלתי רצוי.
• תגובה בין תרופות - שימוש בתרופות מסוימות יכול להביא לפירוק מוגבר של הגלולה ובכך לגרום להפחתה ביעילותה במניעת הריון. התרופות השייכות לקבוצה זו הן: תרופות אנטי - אפילפטיות, תרופות אנטי-שחפתיות ותרופות אנטי-פטריות. יש להתייעץ עם רופא/ת נשים בכל מקרה של שימוש בו זמני בתרופה נוספת, כדי להיות בטוחים שאין פגימה ביעילות הגלולה.

יתרונות השימוש בגלולה

• מניעת הריון בכמעט 100%.
• מניעת הריון חוץ-רחמי.
• הורדת שיעור שכיחות סרטן השחלות וסרטן רירית הרחם.
• מניעת היווצרות ציסטות שחלתיות שפירות.
• מניעת היווצרות גושים שפירים בשד.
• ירידה ניכרת בשיעור מחלות דלקתיות של האגן.
• הסדרת מחזור הווסת, התקצרותו והפחתה בדמם, בכאבי המחזור ובכאבי הביוץ.
• טיפול במצבים של שיעור יתר.
• שליטה בלעדית של האישה.
• אינה קשורה בזמן קיום היחסים.
• טיפול בפצעי בגרות.
• עלייה במסת העצם.

חסרונות השימוש בגלולות

• עלייה בשיעור דלקות הוורידים והתסחיפים.
• תיתכן עלייה בלחץ הדם.
• תיתכן עלייה בשיעור סרטן השד.
• תיתכן עלייה בשיעור מחלות כיס המרה.
• בחילות.
• כאבי ראש.
• גודש בשדיים.
• דימומים בין-וסתיים.
• צורך בהיענות גבוהה ובהקפדה על נטילה מסודרת של הגלולות.

לסיכום, אצל נשים צעירות ללא מחלות רקע השימוש בגלולות למניעת הריון נטול סיכונים, והגלולה מהווה את אמצעי המניעה היעיל ביותר למניעת הריון. לנשים המחליפות בני-זוג בתדירות גבוהה מומלץ שימוש באמצעי מכני נוסף, כדי להימנע ממחלות המועברות במגע מיני. אצל נשים מבוגרות יותר, אצל נשים מעשנות או אצל נשים עם מחלות רקע שונות - שיעור הסיבוכים הקשור בשימוש בגלולה עולה, ויש לשקול בזהירות את השימוש בגלולה באמצעי הנבחר למניעת הריון.

גלולות למניעת הריון המכילות פרוגסטרון בלבד

בניגוד לגלולות הסטנדרטיות למניעת הריון המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, גלולות אלו מכילות פרוגסטרון בלבד, ולכן הן נקראות גם "הגלולות הקטנות" (Minipills).

לפרוגסטרון שבגלולות אלה כמה השפעות, המקנות לו יכולת למניעת הריון. ההשפעה העיקרית היא על ריר צוואר הרחם. הפרוגסטרון גורם לריר להיות עבה, צמיג ובלתי חדיר לזרעונים. כמו כן משפיע הפרוגסטרון על רירית הרחם והופך אותה בלתי קליטה להשרשת ביצית מופרית. אצל כמחצית מהנשים הנוטלות גלולות אלה הפרוגסטרון גם מונע ביוץ, וישנן עדויות שהפרוגסטרון משפיע גם על תנועתיות החצוצרות ומעכב את מעבר הביצית המופרית אל חלל הרחם.

יעילותן של גלולות אלה נמוכה בהשוואה לגלולות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, והיא נעה בין 95 ל-99 אחוז. היתרון של גלולות אלה על הגלולות הרגילות הוא בכך שהן אינן מכילות אסטרוגן, ולכן הן מותרות לשימוש לנשים שחשיפה לאסטרוגן אסורה עליהן או שרצוי שיימנעו ממנו, ביניהן נשים עם נטייה לקרישת יתר של הדם ונשים מניקות, שאצלן האסטרוגן יכול לגרום להפחתה ברמות החלב.

בארץ קיים סוג אחד של גלולות ממשפחה זו, ה-Femulen, מתוצרת Searle (Parmateam), המכילה 0.5 מ"ג אטינדיול-דיאצטט. הגלולות מופיעות בחפיסות המכילות 28 גלולות, ויש ליטול אותן ברציפות מדי יום ביומו, כולל בעת הופעת דמם וסתי. יש ליטול את הגלולה באותה שעה מדי יום ביומו, וחריגות בנטילת הגלולות כולל שעת היום שבה נוטלים את הגלולה מפחית באופן משמעותי את יעילות ההגנה מפני הריון. ההשפעה המרבית של הפרוגסטרון על הריר הצווארי היא כ-2עד 3 שעות לאחר נטילת הגלולה, והיא פוחתת בהדרגה עד להיעלמות מוחלטת כעבור 24 שעות. אם שכחה האישה לקחת גלולה, עליה לקחתה מיד לכשתיזכר. אם עברו יותר מ-3 שעות מהזמן שבו היה עליה ליטול גלולה, היא חשופה להריון, ועליה להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

בדומה לגלולות הרגילות, גם הפמולן אינו מגן מפני מחלות מין המועברות במגע מיני - STD, כולל איידס. ולכן במקרה שקיים חשש לחשיפה למחלות מין, יש להשתמש באמצעי מניעה נוסף, כגון קונדום, דיאפרגמה וחומרים קוטלי זרע. לפני תחילת נטילת גלולות אלו, בדומה לגלולות הסטנדרטיות, יש להיבדק על ידי רופא/ת נשים, כדי לוודא שזהו סוג הגלולות המתאים לאישה.

תופעות הלוואי הכרוכות בנטילת גלולות המכילות פרוגסטרון בלבד

• דימומים בלתי סדירים או אל-וסת - דימומים אלה נובעים הן מהשפעות הפרוגסטרון על רירית הרחם והפיכתה לדקה ושבירה והן מההשפעה המשתנה של הפרוגסטרון על הביוץ - לעתים מדכא ביוץ ולעתים לא. במקרים של אל-וסת ממושך או של דימומים תכופים מדי, יש להיבדק על ידי רופא/ת נשים, כדי לשלול סיבות רפואיות הדורשות טיפול.
• היווצרות ציסטות שחלתיות - מאחר שהפרוגסטרון שבגלולות אלה לא בהכרח מדכא ביוץ, הרי שכיחות היווצרות ציסטות שחלתיות גדולה באופן משמעותי בהשוואה לנשים הנוטלות גלולות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, המדכאות את הביוץ וכל פעילות שחלתית באופן מוחלט.
• עלייה בשכיחות הריון חוץ-רחמי - מאחר שמחד גיסא הפרוגסטרון בגלולות אלה אינו מונע ביוץ באופן מחלט, ומאידך גיסא הוא מאט את פעילות החצוצרה ומונע מעבר של הביצית המופרית לרחם, עולה השכיחותשל הריון חוץ-רחמי. בנוכחות תופעות כגון דמם בלתי סדיר, כאבי בטן פתאומיים, בחילות וגודש בשדיים יש לשלול אפשרות זו תמיד.

יש להיזהר במקרים הבאים:

• אם נכנסת להריון תוך כדי נטילת גלולות אלו ואת ממשיכה לקחת אותן, חשיפת העובר לפרוגסטרון שבגלולה מעלה בצורה משמעותית את סיכויו למומים שונים.
• תרופות אנטי-אפלפטיות, אנטי-שחפתיות וסמי שינה יכולים לגרום לפירוק מהיר של הגלולה מהגוף ולהקטין את יעילותה במניעת הריון. עלייך להיוועץ ברופא בכל מקרה של נטילת גלולה מסוג כלשהו בנוסף לגלולה למניעת הריון.
• אם התחלת ליטול גלולות אלו בעת הנקה כדי להימנע מהשפעת האסטרוגן שבגלולה הסטנדרטית על כמות החלב, רצוי עם הפסקת ההנקה לעבור לשימוש בגלולות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, שהן יעילות יותר.
• שלשולים והקאות יכולים לפגוע בצורה משמעותית ביעילות הגלולה, ולכן במקרים אלה יש להימנע מקיום יחסים או להשתמש באמצעי מניעה נוסף.

לסיכום, הגלולות למניעת הריון המכילות פרוגסטרון בלבד יעילות פחות במניעת הריון בהשוואה לגלולות הסטנדרטיות, המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, אולם בנטילתן האישה נמנעת מלחשוף עצמה לאסטרוגן. דבר זה חשוב בעיקר לנשים שלהן החשיפה לאסטרוגן אסורה ובמקרים של הנקה, שבהם האסטרוגן עלול להפחית בצורה משמעותית את כמות החלב. אי לכך, השימוש העיקרי בגלולות אלו הוא לנשים מניקות.