פציעות בבית החזה

מבוא


צילום חזה
הצלעות ועצם החזה (השטח הבהיר)
אוויר בריאה (השטח הכהה)

בית החזה הוא השטח הגובל בחלק התחתון של הצוואר מצד אחד ובסרעפת מן הצד השני. הסרעפת היא שריר גדול ורחב הנראה כקערה הפוכה. בחלק הקמור שוכנים איברי הבטן העליונה: הכבד, הטחול והקיבה. פגיעה בחזה במקום שלמטה מן הקו המחבר את הפטמות, יש לראות בה פציעה משולבת של איברי החזה ושל איברי הבטן כאחד.

אם מביטים על החזה מלפנים, רואים את עצם החזה (Sternum) ואת הצלעות, ומאחור - את עצמות השכם ואת עצמות השדרה. בבית החזה שוכנים הלב, כלי הדם הגדולים והריאות. פציעה באיברים חיוניים ורגישים אלה עשויה להיות קטלנית, ואכן 25% ממקרי המוות בגלל טראומה קורים לאחר פגיעה בבית החזה. ואולם באמצעים פשוטים למדי אפשר לטפל בפגיעה חמורה שיש בה סכנה מיידית לחייו של הנפגע ולהעבירו אל דרגי הרפואה הבאים. כדי להבין את מנגנון הצלת החיים בפציעות חזה יש להבין כמה מנגנונים פיסיולוגיים, ולכן קראו בתשומת לב את הדברים הבאים.

קצת פיסיולוגיה

את מרבית הנפח של בית החזה תופסות הריאות. בשעת שאיפת האוויר אנו מחדירים כ-500 עד 700 מ"ל אוויר לתוך הריאה. לאחר שהות קלה (2-4 שניות) אנו נושפים את האוויר החוצה והוא נפלט מן הריאות.

נבחן את תהליך השאיפה לפרטיו. כדי להכניס את האוויר אל בית החזה יש ליצור לחץ שלילי, כמו הלחץ המופעל בעת שתייה דרך קשית: הלחץ בכניסה לחלל הפה יורד - והמשקה זורם לחלל הפה. כיצד נוצר הלחץ השלילי בבית החזה השואף את האוויר החיצון אל תוך הריאות? בית החזה הוא קופסה סגורה ולה פתח עליון. הקופסה מסוגלת לשנות את נפחה בעזרת שריר הסרעפת, שכן בזמן שהוא מתכווץ הוא דוחף את איברי הבטן כלפי מטה. הצלעות מתרוממות ומגדילות את נפח בית החזה. כאשר הנפח בבית החזה גדל, הלחץ קטן (היזכרו בחוקי הפיסיקה היסודיים!). הלחץ שבתוך חלל בית החזה שלילי אפוא לעומת הלחץ שמחוצה לו, האוויר עובר מאזור לחץ גבוה יחסית לאזור הלחץ הנמוך וזורם פנימה דרך דרכי האוויר העליונות עד החלק הרחוק ביותר של הריאה: הבועית.


נשיפה (ימין) שאיפה (שמאל)

בעת הנשיפה פועל כל התהליך הזה בכיוון ההפוך. הסרעפת מתרוממת מתוך שהיא מתרפה (יש כאן פרדוקס מסוים, שכן עם התכווצות השריר הסרעפת יורדת, ואילו עם התרפותו היא עולה), ואתה עולים איברי הבטן. בשל הרפיית השרירים הבין-צלעיים יורדות גם הצלעות, נפח בית החזה קטן והאוויר שבריאות נדחף החוצה.

עוד פרט אנטומי חשוב: הריאות מכוסות בקרום עדין, קרום הצדר (Pleura). הקרום מכסה היטב את כל השטח החיצוני של הריאה, ובחלק התחתון שלה הוא מטפס ונדבק לדופן הפנימי של בית החזה. בין שתי שכבות הקרומים אין רווח בדרך כלל, ואולם אם נוזל חודר ביניהן, תהליך הנשימה נפגע קשות. אל בין הקרומים יכול לחדורגם אוויר, ומיד נסביר כיצד גם אוויר בחלל הזה גורםהפרעה בנשימה.

החלל שבין הקרומים דומה לחלל הקיים בשקית פלסטיק לאריזת כריכים: כאשר אנו קונים את השקית, שתי שכבות הפלסטיק דבוקות זו לזו ולעתים אף קשהלהפריד ביניהן, אבל לאחר פתיחה קטנה וניפוח או לאחר החדרת נוזלים, החלל מתמלא באוויר או בנוזל.

כאמור, אוויר או נוזל בחלל הפלאורה עלולים להיותקטלניים, אבל מיד נלמד איך לנסות ולהתגבר על הבעיה. אוויר או נוזל יכולים לחדור אל הפלאורה מתוך הריאה עצמה - בשל קרע בריאה, למשל - או מבחוץ, מדופן בית החזה, לאחר דקירה בסכין או במחט, למשל.

סימני הפגיעה בבית החזה ובריאה עצמה

הסימן המובהק לפגיעה בבית החזה ובריאה עצמה הוא קושי בנשימה. כבר בבדיקה הראשונית אפשר להבחיןשהנפגע נתון במצוקת נשימה.

הנפגע שנמצא בהכרה מתקשה לדבר, הוא מפעיל שרירי עזר בבטן ובצוואר כדי לנשום ולפיכך יהיו שרירי צווארו בולטים, נשימתו מהירה ושטחית, נחירי אפו מורחבים ונעים עם תנועות הנשימה וצבעו כחלחל בשל חוסר בחמצן. מכיוון שמצבו של נפגע ריאה עלול להידרדר במהירות, לעתים בתוך דקות, יש לנטר אותו, כלומר לעקוב אחר מדדים המעידים על מצבו, אבל ראשית יש להסיר את בגדיו כדי לחשוף את בית החזה ואת הגב.

תוכלו לבחון אם הנשימה יעילה אם תמדדו את קצב הנשימה, תעריכו כמה אוויר נכנס אל הריאות ויוצא מהן ואם האוויר היוצא ננשף בכוח (אפשר לחוש זאת על גבי כף יד המוחזקת סמוך לפיו של הנפגע). כמו כן התבוננו באפו ובצווארו של הנפגע ושימו לב לסימנים של אי-שקט. את המדדים הללו יש לרשום, שכן הם המכשיר הרגיש ביותר להערכת מצבו של פצוע חזה. קצב נשימה שיורד מ-35 נשימות לדקה ל-14 נשימות לדקה לאחר אטימת פצע בבית החזה מעיד יותר מכול על יעילות הטיפול. במצב של קושי נשימה עוקבים אחר המדדים הללו כל 5-10 דקות. מדידות אחת לשעה באות בחשבון רק אם חלפה הסכנה.

מהן פציעות החזה שיש בהן משום סכנה לחיי הנפגע?

נחלק את הפציעות לפי האיבר הפגוע - הריאה, הלב וכלי הדם:

  • חזה אוויר - פניאומותורקס (Pneumothorax) (על פי האקדמיה ללשון יש לקרוא למצב זה אוררת בית החזה!)
  • חזה אוויר פתוח (Pneumothorax Open)
  • חזה אוויר בלחץ (Pneumothorax Tension)
  • חזה דם - המוטורקס (Hemothorax)
  • חזה מרפרף (Chest Flail)

רופא יוכל לזהות פגיעות נוספות בבדיקה מדוקדקת יותר, אבל סימנים של מצוקת נשימה ושל הלם יעידו שצריך לנקוט פעולות להצלת חיים מיידית, וזה מה שחשוב לנו החובשים. זכרו, די בידע שתרכשו כאן כדי להציל פצוע חזה ולמנוע נזק וסיבוכים.

האיברים האחרים שעלולים להיפגע הם האיברים שראינו בתמונת בית החזה: כלי הדם הגדולים - אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון - עלולים להיקרע קריעה שלמה או חלקית, דרכי האוויר עלולות להיקרע (קרע בברונכוס), שריר הלב עלול להיפגע, הסרעפת עלולה להיקרע, הוושט עלול להיקרע ורקמת הריאה עלולה להיפגע.

חזה אוויר

בתהליך הנשימה חודר אוויר לחזה דרך דרכי האוויר העליונות. אם יחדור האוויר בדרך אחרת, למשל בעד פצע ירייה או בעד פצע דקירה, תיגרם פגיעה ששמה חזה אוויר פתוח. אם מדובר בפצע שקוטרו קטן, ייתכן שייסגר מאליו ולא ייגרם לנפגע כל נזק, ואולם כאשר קוטר הפצע גדול מקוטר הקנה, יחדור האוויר לריאה ובתוך כך יישמע קול חריקה - לפנינו פצע יניקה (Wound Sucking).


חזה אוויר: בחלל הצדר ישנו אוויר, בצילום החזה הריאה נראית מכווצת


הריאה הפגועה אינה משתתפת בתהליך הנשימה - היא מתמוטטת: במצב של תמט ריאתי הריאה נראית כמו בלון שיצא ממנו האוויר ואחר כך לחצו עליו. אבל גם הריאה האחרת אינה מתפקדת כראוי: האוויר הנפלט ממנה בתהליך הנשיפה עובר אל הריאה הנמצאת בתמט, והוא איננו מוחלף באוויר טרי. לפיכך ריאותיו של הנפגע אינן מסוגלות למלא את תפקידן ולהחליף את הגזים, והנפגע אינו מצליח לחמצן את הדם ונכנס למצב של חוסר חמצן (היפוקסמיה).

האבחנה במצב הזה ברורה: רואים את הפצע בחזה, שומעים את שריקת האוויר כשהוא נכנס אל חלל בית החזה וסימני המצוקה הנשימתית ניכרים בנפגע.

הטיפול אינו מסובך: סותמים את חור הכניסה בגזה וזלין או בכל חומר חבישה אוטם אחר, ובתנאי שקוטרו יהיה גדול בהרבה מקוטר החור. אחר כך אוטמים משלושה צדדים (צורת האות חי"ת) ומתבוננים: בעת שישאף הנפגע, תימשך הגזה מעט פנימה, ובעת שינשוף אולי יצא מקצת האוויר מתחת לחלק הגזה שלא נאטם. אסור בתכלית האיסור לאטום לחלוטין את הפצע, שכן זה עלול לעודד היווצרות של חזה אוויר בלחץ (ראה בהמשך).

לאחר האטימה יש לעקוב אחר מצב החולה, לספור את נשימותיו ולהתבונן בשריריו ובוורידי צווארו: האם פחתה מצוקת הנשימה שלו? האם הואט קצב הנשימה שלו? האם הוא מסוגל לדבר בקלות רבה יותר? אם חלה הטבה, הטיפול הצליח. אם אין שינוי יש לנסות ולברר מדוע, ולפנות את הנפגע. אם חלה הרעה, כלומר האטימה חזקה מדי והתפתח מצב של חזה אוויר בלחץ, יש להזעיק מיד רופא.

זכרו כי אפשר להקל את מצבו של נפגע חזה אוויר אם מושיבים אותו (קל הרבה יותר לנשום בתנוחת ישיבה, כאשר איברי הבטן אינם לוחצים על הסרעפת), אם מתירים בגדים לוחצים, אם מעבירים אותו לצל ואם מעודדים אותו - כל אלה הם חלק מהטיפול העוזר לפצוע להחזיק מעמד בדקות הקשות עד שבא לטפל בו דרג בכיר יותר.

חזה אוויר בלחץ

נחזור אל דוגמת שקית הפלסטיק. כדי לנסות ולפתוח אותה נפתח באצבעות חריץ קטן בין עלי השקית ולתוכו נחדיר לאט-לאט מים. השקית תיפתח, כמובן.

מצבו של בית החזה בפגיעת חזה אוויר בלחץ דומה למצבה של השקית: מתוך הריאה הפגועה חודר אוויר (או דם ואוויר) אל עלי הפלאורה. עם כל שאיפה חודר אוויר לחלל הפלאורה, אבל בנשיפה אין האוויר יכול לצאת מכיוון שנוצר בפלאורה מעין שסתום חד-כיווני. עם כל שאיפת אוויר מחמיר מצבה של הפלאורה: הריאות מאבדות את כושרן להתפשט ולקבל אוויר, הלחץ בריאה הפגועה עולה ודוחק את כל האיברים שבבית החזה, הדם שבחלק העליון של הגוף אינו יכול לחזור אל הלב ולכן ניכר גודש ניכר בצווארו של הנפגע. המצב אינו יכול להימשך זמן רב, ובלא טיפול מיידי ימות הנפגע.

הסימנים הניכרים בנפגע חזה אוויר בלחץ הם קוצר נשימה חריף ביותר, כיחלון, אי-שקט קשה, לחץ דם נמוך מאוד ודופק חלש ומהיר.


חזה אוויר בלחץ: איברי החזה נדחקו אל הצד הנגדי, השווה לצילום הרנטגן


הידרדרותו של הנפגע היא אחד ממצבי החירום הקשים ביותר ברפואה, ואף על פי כן פעולה פשוטה כמו דיקור במחט תוציא את האוויר הכלוא בחלל הפלאורה (בקול שריקה אדירה), וכך יוקל לנפגע מיד. ואולם רק רופא רשאי להחדיר את המחט לחזהו של הנפגע ולשנות את מצבו מנפגע של חזה אוויר בלחץ לנפגע של חזה אוויר פתוח, שהוא המצב המסוכן פחות. הרופא יוסיף ויחדיר לבית החזה של הנפגע נקז בין-צלעי ויאזן את הלחץ בבית החזה - ולעתים קרובות די בכך. הנפגע יתאושש גם בלא ניתוח ובהדרגה ישובו ריאותיו ויתפקדו כרגיל.

חיוני לדעת מהם הסימנים המעידים על חזה אוויר בלחץ כדי להזעיק עזרה מהר ככל האפשר, בין שמדובר בפינוי מתאים ובין שמדובר ברופא המטפל בינתיים בפצועים אחרים. נהג אמבולנס יזעיק את ניידת הטיפול הנמרץ או יגיע במהירות לבית החולים.

נקז בין-צלעי ושסתום על שם היימליך

כאמור, אם דופן החזה נפגע או אם הפלאורה נקרעת, אוויר נכלא בין הריאה ובין דופן בית החזה. את האוויר הזה אפשר לנקז החוצה אם מחדירים לנפגע צינור פלסטי קשיח דרך דופן בית החזה. הנפגע ינשום היטב, ואולם יש לוודא שהצינור הקשיח יישאר במקומו ויוציא את כל שאריות האוויר הכלוא מחלל בית החזה. אלא שאם יישאר קצה הצינור פתוח, לא עשינו דבר - כי לא החלפנו אלא חור אחד בפתח אחר שדרכו ייכנס האוויר. לכן יש לתת בקצה הנקז שסתום חד-כיווני: האוויר יצא מהריאה החוצה, אבל לא יוכל לחדור אליה בעת שהנפגע ישאף.

נוכל ליצור שסתום חד-כיווני פשוט ביותר אם נכניס את קצה הנקז מתחת למים ונשקיע אותו בעומק של כמה סנטימטרים. עם כל נשימה של הנפגע נוכל לראות את בועות האוויר היוצאות מחלל הריאה. הן יוסיפו לצאת כל עוד לא נפתרה הבעיה בריאה, אבל בהדרגה תפחת כמותן, ובבית החולים יהיה אפשר לסגור את הנקז, לעקוב במשך שעות מספר אחר מצבו של החולה ולטפל בהתאם.

הכירורג האמריקני היימליך המציא שסתום חד-כיווני פשוט שאפשר להפעילו גם בתנאי שדה. אפשר לבנות שסתום שכזה אם חותכים "אצבע" אחת מתוך כפפת גומי: האוויר יכול לצאת דרךהכפפה, אבל אי אפשר לשאוף דרכה. שסתום היימליך מורכב גם הוא משתי פיסות גומי הצמודות זו לזו.

החדרת הנקז היא פעולה כירורגית הדורשת ידע ואימון רב, וכאמור רק רופא רשאי לעשות זאת.

הרופא יחתוך חתך בגובה הרווח הבין-צלעי הרביעי, בקו אמצע בית השחי, ובעזרת מפסק מיוחד יחדור לאט עד שישמע את האוויר יוצא או עד שירגיש "נפילה" לתוך חלל הריאה. אין מחדירים נמוך מקו הפטמה, כיוון שעלולים לחדור אל חלל הבטן - אל הטחול, אל הכבד או אל הקיבה (וכבר היו דברים מעולם).

חזה דם

פציעה חודרת אל בית החזה עלולה לקרוע את כלי הדם, והדם עלול לחדור אל חלל הפלאורה ולהפריע להתפשטות הריאות. במקרה זה הסכנה כפולה ומכופלת: הנפגע יאבד דם, הדם יפרוץ מתוך כלי הדם אל חלל הפלאורה, יפריע לנשימה ויגרום מצב של חזה אוויר (חזה דם מלווה בדרך כלל גם בהימצאות של אוויר בחלל הפלאורה).

רופא יכול לאבחן שמדובר בחזה דם אם יבצע ניקוש (פרקוסיה) על חזהו של הנפגע, אם יאזין לו ואם יתבונן בסימנים הקליניים האופייניים. החובש יכול לאבחן את המצב אם יבחין בסימנים הקליניים הניכרים בהלם תת-נפחי ונוסף על כך בקוצר נשימה קשה ביותר, המלווה בכיחלון ובאי-שקט. הטיפול בחזה דם הוא טיפול כפול: גם החדרת נקז שיוציא את הדם מתוך חלל הפלאורה ויאפשר נשימה טובה יותר (לפי תוכנית הטיפול בחזה אוויר בלחץ) וגם החדרת עירוי של נוזלים ודם.

מצב מסוכן עלול להתפתח אם דם חודר לשכבות הקרום העוטות את הלב. הדם המצטבר בין הלב ובין קרום הלב מונע את משאבת הלב מלהתכווץ ולהתרחב, ולחץ הדם יורד במהירות. גם כאן יטפל במצב רופא בלבד: הוא יחדיר מחט מתחת לעצם החזה אל כיוון הלב וישאב משם את הדם. עם שאיבת הדם שהצטבר מסביב ללב יעלה לחץ הדם של הנפגע ומצבו ישתפר.

חזה מרפרף

פגיעה שכיחה לאחר נפילה מגובה רב או בנהגים שעברו תאונה חזיתית היא שבירה של כמה צלעות. כיוון שבתהליך שאיפת האוויר הסרעפת יורדת והצלעות עולות, וקשה מאוד לנשום בלא עזרת הצלעות. בית החזה פועל לאחר פגיעה זו באופן מוזר: בעת השאיפה החלק השבור שוקע במקום להתרומם. בבית החזה ניכרות תנועות נשימה הפוכות, ולכן התופעה מכונה נשימה פרדוקסלית.

השברים גורמים כאב עז ומפריעים להתפשטות הריאה, לפיכך הריאה עוברת תמט בכמה מקומות ונפח האוויר המוחדר אליה קטן. חזה מרפרף כרוך לעתים בפגיעות נוספות: צלע שבורה עלולה לפצוע את הריאה ולגרום חזה אוויר או לקרוע את כלי הדם, ובעצם הכאב העז יש כדי להפריע לנשימה התקינה.

חזה מרפרף הוא אמנם מצב חירום, ואולם שלא כמו בחזה אוויר בלחץ, עובר פרק זמן מסוים עד שהנפגע מתעייף ונכנס למצב של אי-ספיקה נשימתית קשה

התבוננו בנפגע: האם הוא מסוגל לדבר בחופשיות? האם הוא מפעיל שרירי עזר כדי לנשום? האם הוא מתלונן על כאב? הערכת המצב ודיווח נכון יביאו לידי פינוי מוקדם ולידי טיפול נאות. לעתים צריך להנשים את החולה בעזרת מכשיר הנשמה ידני דרך צינור תוך-קני ובתוך כך מנפחים את הריאה ושברי הצלע חוזרים למקומם.


חזה מרפרף: שברים רבים בצלעות

זכרו, בבית החזה איברים נוספים העלולים להיפגע - הלב, כלי הדם הגדולים, הסרעפת וגם דרכי האוויר העליונות והוושט. פגיעות באיברים אלה מסוכנות ביותר, והטיפול היעיל ביותר בהן יינתן בבית החולים בעזרת מכשירים מיוחדים וצוות מומחה. לא תמיד אפשר להגיע במהירות לבית החולים או לרופא, ועם זאת ניתן לשפר את סיכויי ההחלמה של הנפגע ולהקטין את הנזקים. גם אם לא תבחינו בין חזה אוויר לחזה דם, בין פגיעה לבבית ובין שבר בעצם החזה - עצם העובדה שאבחנתם פציעה בחזה המסכנת את חייו של הנפגע היא השלב הראשון בהצלת חייו.

זכרו שהחמצן הכרחי בטיפול בכל פציעה, וקל וחומר בפציעת חזה: יש להזרים לנפגע חמצן בזרימה גבוהה דרך מסכת פנים. זכרו שסגירת פצע הכניסה, הושבה נכונה, עירוי נוזלים וטיפול בהלם - ובעיקר שמירה על דרכי אוויר חופשיות - בכל אלה יש כדי לאושש את הנפגע עד שיוזעק טיפול מתקדם או עד שיועבר אל בית החולים.

סיכום הטיפול בפציעות חזה

פציעות חזה מסכנות מאד את חייו של הנפגע: מי שיודע לאבחון את חומרת הפציעה, לדווח עליה ולפנות את הנפגע – יציל את חייו.

כדי לקנות דקות יקרות עד שיועבר הנפגע או עד שיבוא רופא יש לתת חמצן במידת האפשר ולעקוב אחר עומק הנשימה בעזרת המדדים המקובלים.

זכרו, בפצע בחזה יש לסתום בגזה וזלין גדולה ולהדקה, אבל להשאיר צד אחד בלתי מחוזק.


מתוך "עזרה ראשונה להצלת חיים",
מאת פרופ' יואל דונחין ונתן קודינסקי
משרד הביטחון - ההוצאה לאור