פסוריאזיס: הבנות חדשות,

טיפולים מתקדמים

 פרופ’ מיכאל דוד,

 מהחוג לדרמטולוגיה, ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בעשר השנים האחרונות חלה התקדמות רבה בהבנת הפתוגנזה של מחלות עור וכן בפיתוח טיפולים יעילים יותר. הידע הרב שנרכש בתחום הגנטיקה המולקולרית ובתחום האימונולוגיה הביא לזיהוי גנים "פגומים" במחלות עור תורשתיות ולפיתוח גישות טיפוליות חדשות. פסוריאזיס היא מחלה המדגימה, אולי יותר מכל מחלת עור אחרת, את ההתפתחויות האלה.

יש הוכחות משכנעות לכך, שפסוריאזיס היא בעלת רקע תורשתי. שליש מהחולים מדווח על בן משפחה נוסף הנגוע במחלה. הסיכוי להופעת המחלה בתאום זהה שני הוא 70%. קיים קשר חזק בעיקר ל-6 HLA-Cw, במחקרים שנעשו במשפחות נגועות. נמצאו 4 מקומות -  LOCI בכרומוזומים הנקראים PSORS 1, 2, 3, 4 על פני הכרומוזומים 4, 17, 6, ו-1.

לאחרונה זוהה בכרומוזום S,6 גן המקדד חלבון האחראי על האחיזה של תאי הקרן. יתכן שזהו אחד מגני ה-PSORS. יש להניח, כי עם השלמת הפרוייקט של מיפוי הגנום האנושי, יושלם גם המיפוי של הגנים האחראים לפסוריאזיס.

כיצד ישפיע הדבר על הגישה הטיפולית במחלה? סביר להניח, כי בעתיד הקרוב, טיפול גני עדיין יהיה בלתי אפשרי. עם זה, ייתכן כי אפשר יהיה לפתח במעבדה מודל של פסוריאזיס בחיית ניסיון טרנסגנית. מודל כזה יסייע בבדיקת היעילות של תרופות חדישות, לפני שלב הניסוי הקליני. ייתכן מאוד כי יתברר, שהצורות הקליניות השונות בפסוריאזיס נובעות משונות גנטית.

תחום נוסף שעשוי להתפתח הוא תחום הפרמקוגנטיקה. בעזרת הפרמקוגנטיקה נוכל אולי להבין, מדוע חולים מגיבים בצורה שונה לטיפול מסויים. בדיקה גנטית של החולה תאפשר לרופא להתאים לחולה הבודד את הטיפול האופטימלי ביותר, עם מינימום תופעות לוואי.

עיכוב תהליכים דלקתיים

מחקרים רבים בתחום האימונולוגיה של פסוריאזיס מעידים, כי פסוריאזיס היא מחלה המתווכת ע"י לימפוציטים מסוג T. שני התהליכים הפתולוגיים העיקריים –פרוליפרציה אפידרמלית ודלקת בדרמיס –הם תוצאה של אינטראקציה בין תאי לנגרהנס, לימפוציטים וקרטינוציטים. הציטוקינים העיקריים שבעזרתם מתרחשת אינטראקציה זו ידועים היום: IL-2, -a INF Gamma 12 IL, TNF-a.

גילויים אלה הביאו לפיתוח של תכשירים אימונומודלטורים, המשנים את התגובה הביולוגית בעור הפסוריאטי לכיוון הרצוי למצב הפיזיולוגי התקין. כך למשל, ציקלוספורין, שהיא תרופה יעילה בפסוריאזיס קשה, יעילותה מושגת הודות לדיכוי הפרשת IL-2 ו-INF Gamma מתאי T משופעלים. לאחרונה דווח כי מתן IL-10לחולי פסוריאזיס הביא לשיפור קליני. התברר, כי ציטוקין זה מאזן את הפרופיל הציטוקיני בפסוריאזיס על ידי דיכוי הפעילות של תאי Th 1.

בשנים האחרונות פותחו שני תכשירים חדשים המעכבים את הפעילות של TNFa. הראשון הוא tnf-Receptor Fusion Protein והשני Infliximab, שהוא נוגדן כימרי החוסם TNFa. שני התכשירים אושרו לטיפול בריאומטואיד ארטיטיס וכן במחלת כרון. בעבודות שפורסמו בשנה האחרונה בלנצט התברר, כי הם יעילים גם בפסוריאזיס ובדלקת פרקים פסוריאטית. יש להניח, כי אם תוכח יעילותם בניסויים נוספים, יאושר השימוש בהם גם בפסוריאזיס. יחד עם זה יש לזכור, כי תרופות אלה הן מאוד יקרות, והשימוש בהן יישאר מוגבל ומצומצם אלא אם יוזלו בשיעור ניכר.

כידוע, אחד המאפיינים ההיסטופתולוגיים בפסוריאזיס הוא ריבוי והתרחבות של כלי דם בדרמיס. שינויים אלה, שהם ביטוי של אנגיונזיס, מעודדים על ידי ציטוקינים שונים וגורמי גדילה מסויימים. התברר, כי בעור פסוריאטי יש ריכוז גבוה של גורם גדילה אנדותליאלי-וסקולרי: VEGF תכשירים שהם אנטגוניסטים לגורמי גדילה המעודדים אנגיוגנזיס עשויים להיות בעלי פוטנציאל תרפויטי גם בפסוריאזיס. בשלב זה פותחו מספר אנטגוניסטים כאלה, הנבדקים בחולי סרטן מתוך הנחה כי הם יכולים לעכב שליחת גרורות.

בהקשר לאנגיונוזיס, יש לציין את המחקרים בהם דווח על יעילות הטיפול במכשירי לייזר ברבדים פסוריאטיים. המנגנון הוא כנראה קואגולוציה של כלי הדם בדרמיס הפסוריאטי. לאחרונה דווח על מכשיר לייזר חדש, הפולט קרן צרה באורך גלי של 308 ננומטר, כיעיל לטיפול בפסוריאזיס. מנגנון הפעולה במקרה זה אינו קואגולציה של כלי דם.

הגורם הנפשי

ממצאים חדשים בתחום הנוירואימונולוגיה מצביעים על כך, שסטרס נפשי יכול להשפיע על תגובות אימונולוגיות. לפי עבודות שונות, 40% עד 60% מחולי הפסוריאזיס מייחסים את פריצת המחלה או את התלקחותה לעקה נפשית כלשהי. התברר גם, כי חולי פסוריאזיס הסובלים מרמת חרדה גבוהה מגיבים לטיפול פחות טוב מאלה שרמת החרדה שלהם נמוכה. יתר על כן, חולי פסוריאזיס שבנוסף לתרופות הרגילות, עברו טיפול ברלקסציה או טיפול התנהגותי קוגניטיבי, השיגו תוצאות טובות יותר ביחס לחומרת הפריחה ואיכות החיים. ניתן להניח, כי בחלק מחולי פסוריאזיס ניתן יהיה להשיג תגובות קליניות טובות יותר על ידי שלוב של טיפול קונבנציונלי יחד עם פסיכותרפיה.

לסיכום, נראה כי ההתקדמות העצומה שחלה בתחומים שונים ברפואה, כגון באימונולוגיה, בגנטיקה מולקולרית ובחקר הסרטן, תרמו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה של מחלת הפסוריאזיס ולפיתוח גישות טיפוליות חדישות ויעילות. כל זה לא צריך להשכיח כי אנו מטפלים בחולה ולא במחלה. אשר על כן יש לנקוט בכל חולה וחולה בגישה טיפולית פרטנית, המתאימה לחולה המסויים והמשלבת מרכיבים שונים. גישה הוליסטית כזו תביא להטבה ניכרת יותר של מחלה, שלרוע המזל עדיין לא נראית באופק האפשרות לריפויה המוחלט.

 מתוך "אצבע על הדופק" - הביטאון המקצועי של רופאי קופ"ח לאומית