כריתת הרחם והטפולות

(Hormone Replacement Therapy)

פרופ' דרורית הוכנר,

מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים.

כריתת רחם נעשית בדרך כירורגית, ולרוב נכללים בכריתה גם צוואר הרחם, עקב מחלות הקשורות ברחם או בצוואר הרחם. כריתת הרחם או צוואר הרחם אינה כרוכה בשינויים הורמונליים. כריתת הטפולות משמעותה היא כריתה כירורגית של השחלות והחצוצרות, עם הרחם או בלעדיו. כריתה כירורגית של הטפולות נעשית עקב מחלות שבהן קשורות השחלות והחצוצרות. לעתים מלווה כריתת השחלות בכריתת הרחם, והיא מבוצעת לצורך מניעה, במיוחד בקרב נשים על סף גיל הבלות, שכן בגופן ממילא צפויות השחלות לחדול מלתפקד בתקופה הקרובה.

התקופה שלאחר כריתת השחלות אצל נשים שבגופן עדיין מתפקדות השחלות נקראת בלות כירורגית, משום שהפסקת פעילות השחלות נובעת מכריתתן באופן כירורגי.

כריתת רחם יכולה להיות תת - שלמה - כריתת הרחם בלבד - ויכולה להיות שלמה - כריתת הרחם יחד עם צוואר הרחם.

אם רק הרחם נכרת, מוסיפות השחלות לתפקד - הן ממשיכות לייצור ולהפריש את האסטרוגן והפרוגסטרון - ולפיכך לא חלים כל שינויים הורמונליים בגוף. מחזור הווסת מוסיף ומתקיים מבחינה הורמונלית, אם כי הוא אינו מופיע כדמם וסתי, שכן הרחם והרירית המצפה את חללו נכרתו. אישה לאחר כריתת הרחם יכולה להמשיך ולחוש את מחזור הווסת, בעיקר את תחושת הגודש בחזה הניכרת לפני המחזור, ויש נשים הממשיכות לחוש את כאבי ה-Mittelschmerzen, הכרוכים בחריגת הביצית מהשחלה ביום הביוץ. כריתת הרחם יכולה להתבצע דרך חיתוך בבטן - כריתת רחם בטנית, או דרך הנרתיק - כריתת רחם נרתיקית. הכול בהתאם למצב.

כריתת הטפולות כוללת את כריתת השחלות והחצוצרות. רק כאשר שתי השחלות נכרתות חדל ייצורם של הורמוני המין הנשיים, האסטרוגן והפרוגסטרון, ואז הגוף הוא במצב של בלות - בלות כירורגית. לעתים יש לכרות את הטפולות עקב מחלה ראשונית של השחלה או של החצוצרה, ויש שהיא נעשית ככריתת לוואי עקב כריתת הרחם וצוואר הרחם, במצבים שבהם המשך הייצור ההורמונלי של השחלות מסכן את האישה, או במצבים שבהם האישה ממילא נמצאת על סף גיל הבלות, והשחלות צפויות ממילא לחדול מתפקודן בקרוב .

סיבות לכריתת רחם

  • שרירנים. הסיבה השכיחה ביותר לכריתת הרחם היא שרירנים ברחם. מדובר בגידול השפיר השכיח ביותר בגוף האישה. השרירנים הם גידולים שפירים לרוב, אשר מקורם בשריר הרחם. הם מופיעים בגדלים שונים ובמיקומים שונים בשריר הרחם. מבחינים בין שלושה סוגי שרירנים - שרירנים תת-ריריים, שרירנים תוך-דופניים ושרירנים תת-צפקיים. השרירנים התת-ריריים מגדילים את שטח פני רירית הרחם, המצפה את חלל הרחם, ובכך גורמים בעיקר לדימומים נרתיקיים חזקים ביותר בזמן הווסת, ולעתים רחוקות יותר עלולים לגרום לדימומים בין מחזור וסת אחד למשנהו. הדימומים יכולים להיות חזקים מאד ולגרום אנמיה וחולשה קשה.השרירנים התוך-דופניים מתגלים לרוב במקרה, בבדיקה, ורק כאשר הם גדלים ובולטים לתוך החלל, והופכים לתת-ריריים, הם גורמים תסמינים הדורשים טיפול. השרירים התת-צפקיים עלולים להביא לידי הגדלת הרחם, ללחץ על איברים שכנים ובעקבות זאת לגרום תסמינים, כגון לחץ על שלפוחית השתן והפרעות במתן שתן, לחץ על הרקטום ותחושת צורך מתמיד למתן צואה. שרירנים מתגלים לרוב בבדיקה גניקולוגית, שכן הם מביאים לידי הגדלת הרחם. הדרך המדויקת והנכונה לעקוב אחריהם היא בבדיקת על-קול (האולטרה-סאונד). בדיקה זו מסוגלת לקבוע במדויק את גודלם ואת מיקומם. אם השרירנים מפריעים במידה שהם מחייבים טיפול, יש לדון בכל מקרה לגופו כדי להחליט על אופן הטיפול. אם האישה צעירה ומעוניינת בשימור פוריותה, יש אפשרות לבצע כריתה של השרירנים בלבד. ואולם אם השרירנים מרובים וגדולים, והאישה אינה מעוניינת בשימור פוריותה, מומלץ לכרות את הרחם בשלמותו. גדילה מהירה של השרירנים עלולה להעיד על שינויים ממאירים בשרירן, ולפיכך מהווה שיקול נוסף לכריתתם.
  • דימומים שאינם סדירים. לעתים עלול להיווצר מצב שבו מופיעים דימומים חזקים ביותר בווסת עצמה או בין מחזור וסת אחד למשנהו, והללו עלולים לגרום אנמיה וחולשה. יש כמה מצבים שיכולים לגרום דימומים חזקים ביותר: שרירן תת-רירי, פוליפ רחמי, סרטן רירית הרחם ושיבושים הורמונליים הגורמים צמיחה בלתי מבוקרת של רירית הרחם. לפני שמחליטים על דרך הטיפול, יש לנסות ולהגיע לאבחנת הסיבה לדמם. דרכי האבחנה כוללות בדיקה ידנית, בדיקת על-קול (האולטרה-סאונד) של הרחם ונטילת דגימה מרירית הרחם לבדיקה גניקולוגית, באמצעות החדרת צינורית לתוך חלל הרחם. לשם כך יש לעתים לבצע גרידה אבחנתית מלאה בהרדמה כללית בחדר ניתוח. על סמך הבדיקה ההיסטולוגית (רקמתית) של דגימת רירית הרחם שניטלה בצורה זו או אחרת, מחליטים מה יהיה אופן הטיפול: תרופתי או כירורגי.
  • סרטן הרחם. יש שני סוגים של סרטן רחם: סרטן רירית הרחם וסרטן שריר הרחם. האחד מקורו ברירית הרחם, המצפה את חלל הרחם, והוא מאובחן באמצעות נטילת דגימה מרירית הרחם. והאחר, סרטן שריר הרחם, מקורו ברקמת שריר הרחם, והוא מתבטא לרוב בהגדלה מהירה וניכרת של הרחם. בשני המקרים יש לכרות מיד את הרחם, ולעתים יש לנקוט טיפול נוסף בהתאם לממצאי הניתוח.
  • סרטן צוואר הרחם. מקורו ברקמת צוואר הרחם, והוא מאובחן לרוב בבדיקת משטח ציטולוגי (נטילת דגימת תאים מצוואר הרחם וצביעתם בצביעה מיוחדת – Pap Smear), ומאושר בזמן ביצוע קולפוסקופיה - בדיקה בזכוכית מגדלת בצוואר הרחם ונטילת דגימה מאזורים חשודים. במרבית המקרים הללו יש צורך בכריתת צוואר הרחם הנגוע, ולעתים יש לכרות אף את הרחם עצמו. כמו כן יש לפעמים צורך בטיפול כימי או קרינתי, בהתאם לממצאים בניתוח.
  • צניחת רחם. עקב חולשת השרירים והליגמנטים (רקמת החיבור) הבונים את רצפת האגן מתרחשת צניחת רחם בדרגות חומרה שונות. מצב זה נגרם לרוב בגלל הריונות ולידות חוזרים ונשנים, והוא נוטה להחמיר עם הגיל. לרוב, מלבד צניחת הרחם חלה גם צניחת השלפוחית והתבלטותה אל תוך הנרתיק, או צניחת הרקטום, החלק הסופי של מערכת העיכול, אל הנרתיק. מצבים אלה מלווים לרוב את צניחת הרחם, ואולם הם יכולים להתרחש גם בלי כל קשר לצניחתו. התסמינים כוללים הפרעות במתן שתן, ובעיקר דליפת שתן בזמן עלייה בלחץ התוך-בטני, כגון שיעול ועיטוש, הפרעות במתן צואה, תחושת גוש בין הרגליים אם צניחת הרחם חמורה, ואי נוחות בעת קיום יחסי מין. בשלביה המוקדמים של הצניחה אפשר לעשות לשיפור המצב - בהתעמלות לחיזוק רצפת האגן הידועה כשיטת פאולה. בשלבים מאוחרים וחמורים יותר לא נותר אלא לכרות את הרחם דרך הנרתיק, עם או בלי תיקון קירות הנרתיק הצנוחים. יש גם אפשרות להשתמש במבנה דמוי קובייה, העשוי מגומי ונקרא Pessary, המוחדר לנרתיק ומחזיק את הרחם ואת קירות הנרתיק במקומם. לרוב זהו פתרון זמני, והוא מיועד במיוחד לנשים שמצבן הגופני ירוד ואינו מאפשר התערבות כירורגית.
  • אנדומיוזיס. מצב שבו מתרחשת נדידת רירית הרחם אל תוך שריר הרחם. במצב זה חלה הגדלה של הרחם ומופיעים כאבים קשים ודימום מוגבר בזמן הווסת. הטיפול במצבים אלו הוא תרופתי להפסקת פעילות השחלות, ולפיכך לדיכוי רירית הרחם, אשר נדדה לתוך שריר הרחם, או באמצעות כריתת הרחם.
  • סרטן השחלה. זהו אמנם גידול נדיר יחסית, אך שכיחותו גוברת בשנים האחרונות, ולרוב הוא תוקף נשים בגיל הבלות. סרטן זה מאובחן בשלבים מתקדמים. כאשר מועלה בבדיקה ידנית חשד לנוכחות גוש שחלתי, יש לאמת את הממצא בבדיקה על-קולית (האולטרה-סאונד), להיעזר בבדיקות דם ובבדיקת CT - Scan - צילום רנטגן מיוחד היכול לגלות גושים חריגים באגן. ואולם האבחנה הסופית של המחלה נעשית בזמן הניתוח. הטיפול במחלה הוא קודם כל כירורגי, והוא כולל את כריתת הרחם והשחלות. בעת הניתוח קובעים את מידת התפשטות המחלה, ובהתאם לכך את הצורך בטיפולים נוספים לאחר מכן.
  • אנדומטריוזיס. נדידת רירית הרחם אל מחוץ לחלל הרחם, לעבר חלל הבטן והאגן. המצב מביא לידי כאבי בטן קשים, להידבקויות בחלל הבטן ולעתים לעקרות. אם נכשל הטיפול התרופתי, יש צורך בניתוח לכריתת מוקדי רירית הרחם, ובמקרים קשים יותר יש לכרות כריתה שלמה את הרחם ואת השחלות.

טיפול הורמונלי חלופי לאחר כריתת הרחם והטפולות

לאחר כריתת הרחם והטפולות, נמצאת האישה במצב המוגדר בלות כירורגית; השחלות האחראיות לייצור אסטרוגנים ולהפרשתם - נכרתו. במצב זה ניכרים לעתים קרובות תסמיני גיל מעבר קשים, עקב השינויים ההורמונליים החדים במיוחד. כאשר אין הוראת נגד לטיפול הורמונלי, והסיבה לכריתת הרחם אינה גידול סרטני (שכן התפתחותו תלויה באספקת ההורמונים), נוטים הרופאים להתחיל בטיפול הורמונלי חלופי.

הטיפול במקרה זה הוא על ידי אסטרוגן בלבד. הטיפול ההורמונלי המקובל הוא שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון, המיועד לסתור את השפעת האסטרוגן על רירית הרחם לצמיחה בלתי מבוקרת, ולעתים אף סרטנית. אבל במקרה של כריתת רחם יש לטפל באסטרוגן בלבד. מטרת הטיפול לטווח הקצר היא למנוע את הופעת תסמיני גיל המעבר, ולטווח הארוך - למנוע דלדול עצם ומחלות לב.

ההחלמה לאחר הניתוח היא כמו החלמה לאחר כל ניתוח בטני או נרתיקי אחר, והיא כרוכה בכאבים, בחולשה, ולעתים בסיבוכים כגון זיהומים בפצע הניתוח, או זיהום בדרכי השתן. משך השהייה בבית החולים הוא כשבעה ימים. החלמה מלאה ושיבה לפעילות רגילה אורכות בדרך כלל כחודש לאחר הניתוח.

אחת השאלות המציקות לנשים היא, מה מתרחש בבטן? אילו איברים ממלאים את מקום האיברים שנכרתו? ובכן, עוד לפני תום הניתוח, נכנסים המעיים לאזור וממלאים אותו, כלומר, לא נותר "חור" בתוך חלל הבטן.

מבחינה רגשית, יש נשים המאושרות לאחר הניתוח, לאחר שפתרו את בעייתן ונפטרו ממקור הצרות - כאבים, דימומים בלתי פוסקים ובטן התפוחה. ואולם יש אחרות המפתחות דיכאון ותהליך של אבל עקב אובדן הרחם והשחלות, המסמלים יותר מכול את הנשיות ואת הפוריות. תגובת האישה לניתוח תלויה רבות באישיותה, בסיבת הניתוח, במצבה המשפחתי ובתוכניות שתכננה לפני הניתוח הקשורות בפוריותה. המפתח לתקופת החלמה קלה ורגועה לאחר ניתוח לכריתת הרחם טמון בהכנה טובה לפני הניתוח, הן מן ההיבט הגופני והן מן ההיבט הנפשי; ככול שתביני יותר את מהות הניתוח, ועל כן תהיי משוכנעת בנחיצותו, כך ייקל עלייך להתמודד עמו, על כל משמעויותיו, בהצלחה. לעתים, במצבים קיצוניים, יש להיעזר בפסיכולוג או בפסיכיאטר, ובמרבית המקרים, הזמן ושותף אמפתי מסייעים רבות בריפוי הפצעים.

האם ניתן לקייס יחסי מין לאחר הניתוח?

גם לאחר כריתת רחם נרתיקית וגם לאחר כריתת רחם בטנית אפשר לקיים יחסי מין מלאים ומהנים לאחר ההחלמה.

אמנם לאחר כריתת הרחם והשחלות, בהיעדר טיפול הורמונלי חלופי על ידי אסטרוגן, רירית הנרתיק עלולה להיעשות דקה, שבירה ומדממת בנקל בעת קיום יחסי מין, ועלולה לגרום אי נוחות בזמן המגע המיני, אך מתן אסטרוגנים לאחר הניתוח מונע את כל התופעות המקומיות.