ליקויי תיפקוד רצפת האגן

פרופ' דרורית הוכנר,

מחלקת נשים, בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים.

תפקוד לקוי של רצפת האגן הוא מונח כללי הבא לתאר מצבים הגורמים הפרעות בשליטה על מתן שתן, צואה וצניחות רחם למיניהן.

רצפת האגן בנויה משרירים ומרקמת חיבור (ליגמנטים), המקנים לאיברי האגן תמיכה, ויוצרים מבנה דמוי מניפה שעליו הם נשענים. טראומות גופניות, כגון לידות מכשירניות ממושכות עם משקלי יילוד גבוהים, עלולות לגרום נזק לשרירים, לרקמת החיבור ולעצבים המעצבבים אותם. כל אלה יביאו לידי חולשת רצפת האגן, לכך שאיברי האגן יצנחו אל תוך הנרתיק ובמצבים חמורים יותר אל מחוץ לנרתיק. כאשר הנזק הוא בעיקר בחלק הקדמי של רצפת האגן, תתהווה צניחה של השלפוחית והשופכה, ושל קירות הנרתיק הקדמיים. כאשר הנזק הוא בעיקר לרצפת האגן האחורית, תתהווה צניחה של הרקטום והקיר האחורי של הנרתיק. במקרים חמורים יותר כל רצפת האגן נחלשת, צוואר הרחם והרחם עצמו צונחים, ראשית אל תוך הנרתיק, והם עלולים להגיע לצניחה מוחלטת אל מחוץ לנרתיק.

מלבד אי נוחות מקומית הנגרמת עקב צניחת הרחם וקירות הנרתיק, צניחת השלפוחית, השופכה והרקטום, נגרמות הפרעות קשות במתן שתן וצואה, עד לאובדן השליטה על ההפרשות הללו. חולשת רצפת האגן הולכת ומחמירה עם הגיל, במקביל לחולשה כללית של השרירים ורקמת החיבור בכל הגוף, החלה בגיל המבוגר.

הפרעות במתן שתן

תלונות על הפרעות בתפקוד מערכת השתן הן השכיחות ביותר. לעתים ההפרעות בתפקוד הן בדרגת חומרה גבוהה, המפריעה לתפקודה התקין היומיומי של האישה. שכיחות ההפרעות במתן שתן לפי מחקרים שונים נעה בין 10% ל-58%. ההבדלים הגדולים בין תוצאותיהם של מחקרים שונים נובעים מכמה גורמים: דרגות חומרה שונות ואי דיווח על הפרעות בדרגת חומרה נמוכה. הגדרות שונות של הפרעות במתן שתן, התייחסות שונה של החוקרים אל התפקודים השונים של מערכת השתן, והגיל השונה של הנשים הנבדקות במחקרים השונים.

עם זאת, ברור מעל לכל ספק, שמדובר בבעיה חמורה ושכיחה ביותר בקרב נשים בגיל המעבר. עלייה תלולה בשכיחות התופעה ניכרת עם העלייה בגיל. אחת הבעיות החמורות הקשורות בהערכת שכיחות התופעה נובעת בשל חוסר הנוחות, ולעתים אף חוסר המודעות של נשים לבעיה. פרק הזמן הממוצע החולף מהופעת הבעיה ועד לקבלת הטיפול הרפואי הוא בממוצע חמש שנים, כלומר, מרבית הנשים נוטות שלא להתלונן כלל על הפרעות במתן שתן או לדחות את התלונות, ואז מגיעים עד מהרה לשלבים חמורים ומתקדמים של הבעיה.

מבחינים בין סוגים שונים של הפרעות במתן שתן. כאן נתמקד בהפרעות השכיחות והחשובות שבהן:

  • דליפת שתן במאמץ. מצב שבו עם כל עלייה בלחץ התוך-בטני, כגון שיעול, צחוק ועיטוש, דולף שתן. במצב נורמלי, רצפת האגן ומקומה התקין של השופכה מאפשרים סגירה טובה של השופכה ומונעים דליפת שתן מהשלפוחית לשופכה בכל מצב שהוא, ובפרט בעת עלייה בלחץ התוך-בטני. הסיבה לדליפת שתן במאמץ היא חוסר תפקוד של הסוגר בין השלפוחית לשופכה, עקב רפיון השרירים ורקמת השרירים של רצפת האגן. בעת עלייה בלחץ התוך-בטני מועבר הלחץ ישירות לשלפוחית, וחלה דליפת שתן. ככול שהדליפה חמורה יותר, כך הופך המצב ליותר ויותר בלתי נסבל, האישה למעשה חשה רטיבות כל הזמן, דבר המפריע לה כמובן בתפקודה היומיומי.
  • אי יציבות שריר כיס השתן. מצב שבו מופיעות התכווצויות בלתי רצוניות של שריר כיס השתן, ואלה גורמות התכווצות של השלפוחית ודליפת שתן בלתי נשלטת. לעתים קרובות התמונה מעורבת, ודליפת שתן במאמץ מלווה גם באי יציבות שריר כיס השתן. כלומר, מלבד "בריחת" שתן בעת מאמץ תוך-בטני מוגבר, ניכרת גם בריחת שתן שאינה קשורה בעלייה בלחץ התוך-בטני. מצב זה אף הוא גורם לאישה לחוש רטיבות מתמדת. האבחנה בין שני המצבים חשובה ביותר, שכן בעוד שדליפת שתן במאמץ מחייבת טיפולים פיזיותרפיים או ניתוחיים, שמטרתם להקנות לשופכה יכולת סגירה טובה בעת עליית הלחץ בשלפוחית, הרי הטיפול באי יציבות שריר כיס השתן הוא תרופתי, ומטרתו למנוע את ההתכווצויות הבלתי רצוניות של שריר כיס השתן. זאת ועוד, כאשר אין מאבחנים את אי היציבות של שריר כיס השתן המלווה את דליפת השתן במאמץ, הניתוח לתיקון דליפת השתן עלול אף להחמיר את אי יציבותו של שריר כיס השתן.

הדרך היחידה להגיע לאבחון מדויק של הפרעות במתן שתן היא קודם כול להתגבר על כל מחסומי הבושה ואי הנוחות, לפנות לרופא ולתאר לפניו את התלונות. לא ניתן, ואף אסור, על סמך התלונות להגיע לאבחנה מדויקת של הבעיות. לכן יש לבצע בדיקות אורודינמיות, שמטרתן לבדוק את הלחצים בשלפוחית במצבים שונים ולאבחן בדייקנות את סוגי ההפרעות:

  • זיהומים בדרכי השתן. בגיל הבלות מתחוללת עלייה ניכרת בשכיחות זיהומים בדרכי השתן. עלייה זו נובעת מגורמים אחדים: בתקופת הפוריות שומרת רמת האסטרוגן הגבוהה על חומציות הנרתיק, ואינה מאפשרת לחיידקים להתרבות בנרתיק יתר על המידה. בבלות, עם הירידה ברמות האסטרוגנים ובחומציות הנרתיק, חיידקים רבים המתיישבים בנרתיק מסוגלים לעלות דרך השופכה לשלפוחית השתן ולגרום לזיהום. השופכה אף היא רגישה להורמונים, ובעת הבלות, עם הירידה ברמת האסטרוגנים, היא נעשית פחות אלסטית, קצרה יותר וחסינה פחות בפני זיהומים. התופעות המאפיינות זיהום בדרכי השתן הן הופעה פתאומית של צריבה קשה במתן שתן, דחיפות, תכיפות, הפרעה בזרם ההשתנה ולעתים הופעת דם בשתן ועלייה בחום הגוף. במצבים אלו יש לבצע תרבית שתן וליטול טיפול אנטיביוטי בהתאם לרגישות החיידק. חשוב לבצע תרבית שתן בשנית, 24 שעות לאחר גמר הטיפול האנטיביוטי, כדי לוודא שאכן חוסל הזיהום. אירועים חוזרים ונשנים של זיהומים בדרכי השתן נובעים לעתים מטיפול לא נאות באירוע הראשון, ולאו דווקא בעקבות הידבקות נוספת. לנשים הסובלות מזיהומים תכופים בדרכי השתן אנו הרופאים ממליצים על טיפול הורמונלי אסטרוגני מקומי או סיסטמי, כדי להגביר את עמידות הנרתיק והשופכה בפני זיהומים.
  • הפרעות עצביות בתפקוד כיס השתן. מצבים גופניים כלליים, אשר שכיחותם עולה עם הגיל ואינם קשורים למערך ההורמונלי בבלות, יכולים להופיע באופן בלתי תלוי בתקופת הבלות ולהפריע לתפקודה התקין של השלפוחית. אחד המצבים הללו הוא מחלת הסוכרת. במחלה זו מתחוללת פגיעה בעצבוב התקין של השלפוחית, ולפיכך היא אינה מתרוקנת בהגיעה לנפח גדול. השלפוחית מתמלאת בשתן, וכשהיא מגיעה לנפחים שמעבר ליכולת הקיבול שלה, מתחילה דליפת שתן מתמדת, בלתי ניתנת לשליטה. במצב זה תתלונן החולה על רטיבות מתמדת באזור. בדיקה גופנית תגלה כיס שתן מלא, ועם הכנסת קטטר לשלפוחית נגלה בה נפחי שתן גדולים ביותר. אנמנזה (תולדות המחלה) מדויקת ובדיקה עצבית כללית יביאו לאבחון המצב. לא רק סוכרת עלולה לפגוע כך בשלפוחית, אלא אף מחלות עצביות אחרות, כגון טרשת נפוצה ופגיעות עצביות בחוט השדרה.
  • הפרעות במתן צואה. אי שליטה במתן צואה היא בעיה חמורה ושכיחה בעיקר בגיל המבוגר מאוד. מדיווחים שונים עולה, ששכיחות הבעיה היא בין 10% ל-20% בקרב נשים שגילן יותר מ-75 שנה. רוב הנתונים שנאספו בספרות המקצועית מקורם בבתי אבות, ולא ברור הקשר בין שכיחות אי שליטה על מתן צואה לבין מחלות כלליות אחרות, כגון בלבול, סוכרת ומצב כללי ירוד. בשנים האחרונות חלה התעוררות רבה בקרב הרופאים בכיוון מחקר בנושא אי שליטה על מתן צואה, ובמחקרים שנעשו בנשים צעירות לאחר לידה נמצא שיעור גבוה (עד 30%) של הפרעה בשליטה על יציאת גזים וצואה. גם במקרה זה נובעות ההפרעות קרוב לוודאי מפגיעה ברצפת האגן האחורי, בעיקר בלידה. חולשה זו הולכת ומחמירה עם הגיל, ועלולה להגיע לאי שליטה מוחלטת על מתן צואה בגיל מבוגר. במקרים קשים של אי שליטה על מתן צואה מותאמים הטיפולים למצבה של החולה. מאחר שברוב המקרים פוקדת התופעה נשים מבוגרות ביותר, הנמצאות בבתי אבות ולוקות בבעיות בתפקוד הכללי, הטיפול הוא סיעודי בלבד. ואולם חשוב לדעת שיש טיפולים פיזיותרפיים וניתוחיים לתיקון המצב, המיועדים לנשים שמצבן הכללי תקין, אך הן סובלות מהפרעות אלו.
  • צניחת רחם. צניחת רחם נגרמת עקב חולשה של השרירים והליגמנטים הבונים את רצפת האגן, בדרגות חומרה שונות. כאשר מדובר בצניחת רחם בלבד, בלא צניחה מלאה של השלפוחית או של הרקטום, יהיו התסמינים בהתאם לדרגת החומרה של הצניחה; בצניחות הקלות אין ניכרים כל סימנים, אך כאשר הצניחה היא מעבר לנרתיק ניכרת תחושת כבדות, גוש בין הרגליים ואי נוחות בעת קיום יחסי מין. ברוב המקרים מלווה צניחת הרחם בצניחת השלפוחית או הרקטום, ואז עלולות להתלוות לתחושת אי הנוחות המקומית גם תלונות על הפרעה במתן שתן או צואה. במקרים קלים של צניחת רחם, עם או בלי צניחת השלפוחית והרקטום, פעילות גופנית מכוונת לחיזוק השרירים הטבעתיים, כגון שיטת ההתעמלות על שם פאולה, יכולה לעזור במידה ניכרת ביותר לתיקון המצב ובעיקר למניעת החמרתו. במצבים קשים, הטיפול הכירורגי הוא בבחינת האלטרנטיבה היחידה לתיקון המצב.