שחזור שד


פרופ' חגי צור,

מנתח פלסטי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר.

כללי

השדיים הם, כידוע, אחד מסמלי הנשיות המובהקים. כל עיוות בשד עלול לגרום לפגיעה בדימוי העצמי של האישה, בדימוי הגוף שלה ובתחושת הנשיות. בתקופה שלאחר כריתת השד, זקוקה האשה לתמיכה נפשית וסיוע מירבי כי הנטל הוא כפול - ההתמודדות עם החרדות המתלוות למחלת הסרטן ועם האיום על נשיותה. השימוש בפרותיזה, שד תותב, הוא תחליף זמני בלבד, ועם הסרתו מדי ערב, חוזרת תחושת האובדן.

 

סרטן השד פוגע גם בנשים צעירות יחסית ובמלוא פריחתן. לכן חשוב להתייחס לא רק להיבט הרפואי אלא גם להיבט האסתטי, לאיכות החיים, כמו גם לרגשות ולבעיות הנפשיות המתעוררות. אשה אחת מכל עשר נשים לערך, תחלה בסרטן השד במהלך חייה. זהו הסרטן השכיח ביותר אצל נשים. בין הרופאים קיימת עדיין מחלוקת באשר לדרך הטיפול במחלה. הגורמים המשפיעים על הטיפול הם גודל השאת (הגידול) ומיקומו, גודלו וטבעו של השד, גיל האשה ומצב בלוטות הלשד (הלימפה) שבבית השחי. במקרים מסוימים מעדיפים כריתה מלאה של השד, לרבות קשרי הלימפה בבית השחי, ובאחרים מצדדים בהרחקת הגידול, בכריתה חלקית ובטיפול בהקרנות ובכימותרפיה. התמונה הקלינית העולה מחוות הדעת של הכירורג הכללי, האונקולוג והפתולוג, קובעת את דרך הטיפול.


מצב לאחר כריתת שד ימין

 

כדאי לשתף את המנתח הפלסטי בהתלבטות עוד לפני הניתוח, כדי להקל עליו את מלאכת השיחזור לאחר מכן. מיקום החתך, היקפו והטיפול בעור שנותר עשויים לסייע בהחלטה מהי דרך השיחזור. לכן, רצוי שהמנתח הפלסטי יהיה שותף בצוות המטפל. גם אם הכריתה בוצעה לפני שנים רבות, יש אפשרות לשחזר את השד שנכרת אף לאחר עשרים שנה ויותר. לא כל הנשים העוברות כריתת שד מבקשות שיחזור. אם יוצאים מתוך הנחה שמצבה הבריאותי של אישה העוברת ניתוח כריתה מאפשר שיחזור שד, יש לקבוע מהו העיתוי המתאים, מהם היתרונות והחסרונות של השיטות השונות ומהי דרך הטיפול בשד הבריא.

 

מהו העיתוי המתאים ביותר לשיחזור שד לאחר הכריתה? קיימות שתי אסכולות של מנתחים - אלה הסבורים שכדאי לבצע את שיחזור השד בעת הכריתה הראשונית ואחרים המעדיפים להמתין חודשים אחדים בין הכריתה לשיחזור. הנטייה הרווחת כיום היא לשחזר את השד מוקדם ככל שניתן. חשוב להבהיר שאף פעם לא ניתן להשיג שיחזור שיהיה העתק מדויק של השד שנכרת, או השד שנותר. אצל נשים, בהן נתגלה גידול קטן ואין מעורבות של בלוטות הלימפה בבית השחי, ניתן לבצע את השיחזור בו זמנית עם ניתוח הכריתה. אצל נשים אחרות, הזקוקות לטיפולים נוספים, רצוי להמתין לפחות שלושה עד ששה חודשים, כדי להתגבר לא רק על הטראומה הנפשית של הניתוח, אלא על מנת לאפשר התאוששות של הרקמות המקומיות באיזור הכריתה, או החלמה מהשפעות של טיפול באמצעות תרופות או הקרנות.

 

בשלב הכריתה מוגבל המנתח הפלסטי לחתך ולחלל שמשאיר המנתח הכללי והוא אינו מתערב בשיקולי הכריתה. כל הצוות, כולל החולה, שואפים שהגידול יוצא בשלמותו. ידי המנתח הפלסטי כבולות. החולה שוכבת על שולחן הניתוח ובמצב של שכיבה קשה יותר למקם את התותבת במקום האידיאלי. כאשר דוחים את השיחזור, אפשר לערוך את כל המדידות בעמידה ובישיבה ולמקם את התותבת כך שתתקבל תוצאה טבעית ככל האפשר.

 

ניתן לבצע שיחזור שד גם כעבור שנים רבות לאחר הכריתה. יש שיטות רבות ומקובלות לשיחזור שד. כל שיטה מתאימה למצב מסוים, כמו למשל כמות העור שנותרה לאחר הניתוח, איכותו של העור, מקום הצלקת, העדר או הימצאות שרירי חזה (בעבר נהגו לכרות שרירים אלו ביחד עם השד) ומצב השד השני, הבריא.

 

ניתן לחלק את השיטות המקובלות לשיטות הנעזרות בתותבת סיליקון ובמותחני עור ולאלה הנעזרות ברקמות עצמיות מאיזורים אחרים של הגוף. השיחזור הפשוט ביותר, כאשר נשאר מספיק עור, נעשה באמצעות שתל סיליקון בגודל מתאים המוחדר מתחת לעור או לשריר. התותבת העשויה סיליקון אינה מעוררת דחייה אבל גורמת ליצירת רקמה צלקתית, מעין קופסית סביבה. במקרים מסוימים קופסית זו גורמת להתקשות השד המשוחזר. שיטת שיחזור זו מתאימה בדרך-כלל למקרים של כריתה חלקית של השד, בהם נותר מספיק עור המאפשר הכנסת שתל הסיליקון ללא מתח.

 

מותחן רקמות בשלב של ניפוח יתר

 

כאשר קיים מחסור בעור על דופן החזה, משתמשים במותחן רקמות על מנת להגדיל את שטח העור. זהו אמצעי דמוי בלון עם שסתום, המוחדר בניתוח תחת הרדמה כללית לדופן בית החזה מתחת לשריר ולעור. בהדרגה, בעזרת תמיסה פיסיולגית, תמיסת מלח בריכוז של נוזלי הגוף, מנפחים את הבלון במשך שבועות אחדים. נוהגים לנפח את המותחן פי שניים עד שלושה מנפח השד הרצוי (איור 2). בתקופה זו יש קשיים כלשהם בלבוש, כי קיימת אסימטריה בין השדיים, אותה משתדלים להסוות בעזרת הבגדים.

התאמת גודל השד המשוחזר לשד השני ע"י הוצאת עודף הנוזל מהמותחן

 

לעתים, מעדיפים לשחזר את השד מרקמות עצמיות, כלומר מרקמות של האישה עצמה, בלי להזדקק לשתל. אצל נשים בעלות עודף עור ושומן באיזור הבטן ניתן לנצל את הניתוח לשיחזור השד כדי לבצע באותה עת ניתוח למתיחת בטן. רקמות השומן והעור העודפות מועברות מהבטן לחזה ומהן בונים את השד. בניתוח זה נותרת צלקת לרוחב הבטן התחתונה ועלולות להיגרם תופעות לוואי כמו החלשות דופן הבטן והיווצרות בקע, המצריך ניתוח נוסף. לאישה בגיל הפוריות אין ממליצים, בדרך כלל, על הריון נוסף לאחר ניתוח זה, לא רק בגלל הפחד מהישנות הגידול ומהשפעות הורמונליות, אלא גם בגלל החלשות דופן הבטן. אף על פי כן, יש נשים הנוטלות על עצמן את הסיכון ורוצות להרות.

 

השד לאחר שחזור הפטמה וההילה

 

משחזרים את הפטמה וההילה לאחר גמר שיחזור השד (איור 4). נוטים להעביר שתל עור רגיל מהחלק העליון הפנימי של הירך או להשתמש ברקמות מקומיות מהשד המשוחזר עצמו ולהשיג את הגוון החום-ורדרד המיוחד של הפטמה וההילה ע"י קעקוע. כדי להצליח בשיחזור השד, יש להתחשב בשד שנותר ולהשתדל להשיג דימיון מכסימלי וסימטריה בין השניים. השד המשוחזר הוא בדרך כלל זקוף, דמוי חרוט. אם השד השני זקוף גם הוא, אין צורך בשינוי. אך לעתים קרובות מאד השד השני גדול ונפול וכדי להשיג סימטריה בין הצדדים, יש צורך להקטינו, או להרימו. לכן, ברוב המקרים יש לשלב במהלך שיחזור השד שנכרת גם את עיצוב השד האחר. מובן מאליו שניתוח כזה משאיר צלקת בשד הבריא, אם כי היא מיטשטשת כעבור זמן מה. שלב ניתוחי זה מתבצע בסוף, לאחר גמר שיחזור השד, ומטרתו להתאים את השד הבריא עד כמה שאפשר, בגודל ובצורה לשד המשוחזר.