פרו ורבו בשנות האלפיים

כמעט כל זוג שמתכנן ילד יודע, שרק לאחר שנה של ניסיונות להיכנס להריון צריכה להידלק נורה אדומה, אבל במציאות החששות מתחילים אצל רבים מהזוגות הרבה לפני כן.

 ד"ר מיכאל אטלס,

 מומחה למחלות נשים, הפרעות פריון ומיילדות

על פי ההגדרה הרפואית, אי פריון הוא חוסר הצלחה להרות בתום שנה של יחסי מין רצופים ללא אמצעי מניעה, אך כל רופא נשים העוסק בתחום יודע עד כמה התיאוריה רחוקה מן המציאות. הסיבה לכך היא שמדובר על הפרעה שיש לה מטען רגשי רב, ומידת החומרה בה קשורה קשר חזק ברקע האתני, בתרבותי ובדתי, בעוצמת הלחץ הסביבתי, באישיות של כל אחד מבני הזוג ובמערכת היחסים ביניהם. אל על פי כן, ידוע כי 90% מהזוגות "יהרו" תוך שנה, וזאת על בסיס הנתון שהסיכוי להריון בכל מחזור איננו עולה על 30%-20%.

אין לערב את המושג אי פריון (Infertility) שמגדיר מצב זמני, עם המושג עקרות (Sterility) שמשמעותו סופית. לליקויים רבים שנחשבו בעבר כגורמים לעקרות חשוכת תקווה קיימים היום פתרונות, ומספר הזוגות המוגדרים כעקרים צומצם באופן ניכר.

המושג תת פריון (Sub-Fertility) מגדיר מצב שבו דרושים לזוג חודשים רבים כדי להרות, אך הם אינם נזקקים לטיפול. אי פריון ראשוני הוא מצב שבו לא היה הריון כלל. אי פריון משני הוא מצב שבו קיים קושי להרות לאחר שכבר היה הריון אחד לפחות, וזאת ללא קשר להצלחתו, כלומר גם קושי להרות לאחר הפלה נחשב לאי פריון משני.

הסיבות לאי פריון

קושי להרות קיים אצל כ-10%-15% מהזוגות. ב-40%-55% הגורם לבעיה אצל האישה, והליקוי יכול היות הורמונלי וקשור להפרעה בתהליך הביוץ, או מכני עקב בעיה בצוואר הרחם, בתוך חלל הרחם, בחצוצרות או בסביבתן. ב-25%-40% מהמקרים הבעיה היא אצל הגבר, ומקורה בליקויים שונים בזרע או בעיה חסימתית, מולדת או נרכשת בצינוריות הזרע. ב-10% מהמקרים מאובחן ליקוי אצל שני בני הזוג. ההפרעה עלולה להיות נעוצה גם בקשר הזוגי, ביחסי מין לא תקינים, באי קיום יחסי מין, או בתדירותם הנמוכה. לקבוצתה זו שייכים גם הזוגות, אשר עקב הקפדה על חוקי הטהרה וההכרח לספור שבעה "ימים נקיים", מקיימים יחסי מין כאשר הביצית, שאורך חייה אינו עולה על 24 שעות, כבר אינה בנמצא. ב-10% מהמקרים הסיבה לאי הפריון אינה ידועה. אין ספק שהמצוקה הקשה של הזוג, הפגיעה בתדמית והתסכול, בנוסף ללחצים החיצוניים, גורמים למתח רב ומוסיפים נדבך נוסף לבעיה. כל מזינה ההפרעה את עצמה במעין מעגל שלילי ככל שנוקף הזמן מבלי להשיג הריון.

השפעת הגיל

עם עליית גיל האישה פוחתים סיכוייה להיכנס להריון. הירידה בפוריות מתחילה מגיל 35 באופן איטי מאד, והניסיון מהפריה חוץ-גופית מראה ירידה בולטת בשיעורי ההצלחה מעבר לגיל 40, והיעדר כמעט מוחלט של הריונות אחרי גיל 45. הגורם לכך הוא ירידה במספר הביציות הזמינות, וכן באיכותן. עם זאת, אין ירידה בולטת ביכולת האישה לאכסן הריון. זו הסיבה לשיעור ההצלחה הגבוה יחסית של הריונות אצל נשים בגילאים אלה לאחר תרומה של ביצית. קיימת גם ירידה בפוריות הגבר עם הגיל, אם כי זו פחות בולטת.

הביקור הראשון

זוגות רבים פונים לטיפול זמן רב לפני שנתנו לעצמם את מירב הסיכויים להריון עצמוני. מלאכתו של הרופא צריכה איפה להתחיל בהסבר ובהרגעה, ולעיתים, בכך היא גם מסתיימת.

בעיית אי הפריון, למרות היותה מאובחנת ולעיתים אף מוצגת כבעיה של האישה או הגבר, היא בעיה של שני בני הזוג בכל מקרה. כך היא גם צריכה להיתפס הן על ידם והן על ידי הרופא המטפל. רגשי אשמה והטחות הדדיות רק יגבירו את המתח, יקשו על הטיפול ויקטינו את הסיכויים להצלחתו. על כן אין ספק שלביקור הראשון צריכים להופיע שני בני הזוג יחדיו.

לאחר שיחה מדוקדקת על הסיפור הרפואי של בני הזוג, עברם, הרגליהם, יחסיהם וסיפורם המשפחתי, שניהם יעברו בדיקה גופנית יסודית, שתכלול את מבנה אברי המין החיצוניים והפנימיים שלהם. אצל האישה תתבצע גם בדיקת אולטראסאונד של האגן.

בדיקות בלתי פולשניות

הבדיקות הנדרשות להערכה מדוייקת של המצב הן:

  • בדיקות דם. בעבר הלא רחוק השתמשו בעובדה שהחום הבסיסי אצל האישה (חום השחר), עולה בכמה עשיריות המעלה עם הביוץ עקב השפעת ההורמון פרוגסטרון, ולכן מדדו את החום לקביעת מועד הביוץ. דרך זו אינה מדויקת וגורמת למתח נפשי. בדיקות דם ומעקב באמצעות בדיקת אולטראסאונד אחרי התפתחות הזקיק מחצית הראשונה של המחזור מחליפים שיטה זו.
  • בדיקת זרע. זרע הגבר מוערך במעבדות המתמחות בכך הן בכמותו, בצורתו, במהירות תנועתו ובמציאת נוגדנים לתאי הזרע, והן בסימנים כימיים המעידים על תקינותן של בלוטות שונות במערכת הרבייה הגברית. חשוב גם לבצע בדיקה אחרי קיום יחסי מין שהתקיימו לפני מועד הביוץ. הבדיקה מערכיה את קיומם הנכון, ואף נותנת מידע לגבי איכות הזרע, היחס בינו לבין הריר הצווארי שבו יהיה עליו לעבור בדרכו לרחם, וכן לגבי איכות הריר עצמו. לפעמים תיערך גם בדיקת נוגדנים לזרע בריר הצווארי.
  • תרביות. בדיקת המצאות של חיידקים ומיקרואורגניזמים שונים כמו כלמידה, מיקופלסמה, אוריאפלסמה ועוד במערכת הרבייה הנשית ובמערכת הרבייה הגברית העלולים לפגוע בפריון. חלקם עלולים להיות מועברים בין בני הזוג במגע מיני.

בדיקות פולשניות

  • צילום רחם (HSG). הזרקת חומר ניגוד לרחם מאפשרת את הדגמתו תחת מכונת צילום. יש לברר תחילה רגישות ליוד. הבדיקה הכרוכה באי נוחות קלה בלבד, נותנת מידע על חלל הרחם, על צורתו, על מומים מולדים, על הידבקויות וכן על גידולים כמו שרירנים (מיומות) או פוליפים. מעבר החומר מאפשר להעריך את צורת החצוצרות ואת יכולת המעבר שלהן. פיזורו של החומר באופן תקין אל חלל הבטן שולל הידבקויות סביב החצוצרות.
  • לפרוסקופיה. בדיקת מעבר צבע דרך החצוצרות, צילום הנעשה בעזרת סיב אופטי המוחדר בהרדמה כללית דרך הטבור. צילום הרחם אינו נותן מידע לגבי אברי המין הפנימיים עצמם, אלא רק לגבי חללם. עלול להיות מצב שבו וילון של הידבקויות שנוצר עקב ניתוח או דלקת האגן למשל, ימנע כל מגע בין החצוצרות לבין השחלות וכך תימנע האפשרות להפרית הביצית. הלפרוסקופיה מאפשרת לצפות ישר אל אברי המין הפנימיים. הוספת מכשירי ניתוח למכשירי הצפיה מאפשרת בחלק מהמקרים תיקון ניתוחי של הליקויים שאובחנו.
  • היסטרוסקופיה. החדרת סיב אופטי לרחם, ללא הרדמה, המאפשרת צפיה טובה בחלל הרחם יותר מאשר בצילום. הפעולה אינה כרוכה בכאבים כמעט, ויכולה להיעשות במרפאה. גם פעולה זו ניתן להפוך לניתוחית.

אפשרויות טיפול

על מנת שיווצר הריון, יש צורך בהפרית הביצית על ידי תא הזרע, בחלוקה תקינה של הביצית המופרית לאורך החצוצרה על לרירית רחם ובהשתלבותה התקינה ברירית. הפרעה יכולה לחול בכל אחד משלבים אלה.

טיפולים תרופתיים פשוטים המקצרים את הדימום הווסתי או דוחים את הביוץ, יאפשרו לזוגות מקיימי מצוות לקיים יחסים במועד הנכון במחזור. במקרים שהדבר אינו עוזר, ניתן להציע הפריה מזרע הבעל סמוך לביוץ, דבר שאינו נוגד את ההלכה, למרות שהאישה עדיין אינה מותרת.

במקרים אחרים, בהתאם לתוצאות הבירור, ניתן להציע את הטיפולים הבאים:

  • תרופות משרות ביוץ. כלומיד (איקקלומין) מעודד הפרשת הורמונים הדרושים לביוץ. פרגונל, מטרודין וכוריגון, מחליפים הורמונים חסרים ומשרים ביוץ. לפעמים מוסיפים טיפול מקדים בדקפפטיל על מנת לקבל תגובה מבוקרת יותר לטיפול הורמונלי. כל הטיפולים האלה עלולים לגרום לגירוי יתר של השחלות ולהיווצרות של הריונות מרובי עוברים. משתמשים באותן תרופות המבייצות עצמונית, במטרה ליצור מצב של "סופר ביוץ", הבשלה של זקיקים מרובים ועל ידי כך הגדלת הסיכוי להריון.
  • טיפול באי פריון הגבר. בעבר הלא רחוק היו נפוצים טיפוליים הורמונליים לצורך פתרון בעיות פריון אצל גברים, אך הם היו ממושכים ולרוב רק זרעו תקוות שווא. גברים רבים הופנו כבר לאחר האבחנה שהבעיה אצלם לקחת זרע מתורם זר (אפשרות זו עדיין קיימת דרך בנקי הזרע). בשני העשורים האחרונים פותחו שיטות חדשות: השבחת הזרע על ידי בידוד מעבדתי של המקטע הטוב יותר של הפיכה, הפקת זרע מיותרת האשך ומהאשך עצמו באמצעות ניתוחים עדינים תחת המיקרוסקופ, יחד עפ קיצור הדרך של הזרע לביצית החל מהפריה תוך-רחמית, דרך הפריה חוץ גופנית ועד להזרקת תא-זרע בודד לתוך הביצית (ICSI).
  • טיפול בהפריות מכניות. ניתן לטפל בחלק מהפרעות אלה באמצעות ניתוחים לפרוסקופיים והיטרוסקופיים. פריצת הדרך הגדולה באי הפריון המכני היתה בהתפתחות ה-Reproductive Assisted Technologies שביסודן ההפריה החוץ גופית (הפרית מבחנה), המאפשרת לעקוף את המחסומים החצוצרתיים. פיתוחן המהיר והדרמתי של שיטות אלה מאפשר גם להתגבר על ליקויים בפריון הגבר, לאבחן האם קיימת בעייה בהפריה עצמה, ואף לגרום להריון.

בהפריה החוץ גופית נשלפות ביציות מהשחלות לאחר גירויין התרופתי, והן מופרות על ידי תאי זרע מחוץ לגוף (IVF), לעיתים בהזרקה ישירה של הזרע לביצית ומוחזרות לאחר הפריתן לרחם. ישנם שני סוגים של הפריה מלאכותית: ZIFT- הביצית המופרית חוזרת למקומה הטבעי בחצוצרה במקום לרחם, ו-GIFT- מחדירים דרך לפרוסקופ את תאי הזרע ואת הביציות לחצוצרה, ושם מתחוללת ההפריה בסביבתה הטבעית. נשים שביציותיהן אינן מופרות בניסיונות חוזרים ונשים שעברו את גיל המעבר (45) יכולות להנות מתרומת ביצית, כלומר משימוש בביצית של אישה צעירה יותר הפרייתה עם זרע בן זוגה והחזרת הביצית המופרית לרחם המטופלת. תרומת הביצית, כמוה כתרומת הזרע, יכולה גם להיות פתרון לבעיות גנטיות של האישה או של הגבר. כל השיטות הפולשניות נתונות לתופעות לוואי ולסיבוכים אפשריים. שיעור הצלחתן איננו עובר, במקרה הטוב, את שיעור ההצלחה של הטבע, דהיינו, סביב 30%-20%, ולכן יש לנקוט אותן אך ורק ולאחר מתן מירב הסיכוי להריון עצמוני ומירב הסיכוי לשיטות טיפול פחות פולשניות ועם שיעורי הצלחה טובים.