הטיפול בעור היילוד

(בחודש הראשון לחיים)

 ד"ר דן בן-אמתי,

מנהל היחידה לדרמטולוגיה פדיאטרית, מרכז שניידר לרפואת ילדים.

העור הינו איבר חיוני בגופנו, בעל תפקידים רבים הכוללים ויסות חום הגוף, מחסום בפני חדירת רעלים וזיהומים, הפרשת מים ומלחים, אגירת שומן ותחושת מגע.

עורו של היילוד הבשל רך מאוד וחלק, ובעת הלידה הוא מכוסה שכבה שמנונית לבנה אפורה המכונה Vernix שהינה תוצר של הפרשת חלב ופירוק תאי עור. שכבה זו יורדת מעצמה במהלך השבועות הראשונים לחיים. בימים הראשונים לחיים מתרחשת התייבשות פיסיולוגית של עד כ-10% ממשקל הלידה, והעור הופך מקומט. במהלך החודשים הבאים עולה בהדרגה כמות השומן התת עורי, המקנה לעור את המראה השמנמן הטיפוסי לתינוק.

שמירה על שלמות העור ותפקודו בגיל היילוד, הינה בעלת חשיבות מיוחדת מכמה סיבות:

1. היילוד נמצא בתקופת הסתגלות מחיים בסביבה מימית תוך רחמית לתנאים יבשים באוויר העולם.
2. עורו של היילוד שונה מעורו של המבוגר בכך שהוא דק יותר, בעל תאחיזה בין תאית פחותה, הפרשת זיעה מופחתת.
3. חשיפה מוגברת בגיל היילוד לחומרים שונים, בסביבת בית החולים.
4. פגמים בעור כמו גדם הטבור ואזור הברית.

נזקי עור בלידה

המעבר בתעלת הלידה, כמו גם ניתוח קיסרי, מלווים בחבלות ליילוד, אשר בדרך כלל אינן מותירות נזקים קבועים.

• אודם, דמום תת עורי, חתכים - למרות שעור היילוד הינו סמוק, אודם בולט, בעיקר באזורים שבהם הופעל לחץ (אזורים מובילים בתהליך הלידה, או אזורים שבהם הגוף רחב). במנגנון דומה מתפתחים דימומים תת-עוריים וכן דימום תת-עורי באזורים שנפגעו על ידי מכשור מיילדותי. חתכים נוצרים בעיקר על ידי מכשור מיילדותי או על ידי פגיעת להב הסכין בניתוח קיסרי -בעיקר בנוכחות מיעוט מי שפיר.
• דמם תת עורי נקודתי ודמם תת-לחמיתי - מופיעים בעיקר בעקבות לידה ממושכת, אך יש להבדילן מדמם שנגרם על ידי הפרעות קרישה (חוסר בגורמי קרישה, חוסר ויטמין K), הפרעות בטסיות הדם, כמו גם זיהומים תוך רחמיים.
• Caput succedaneum - הביטוי השכיח ביותר של חבלת הלידה. בצקת של הקרקפת בחלק המוביל בלידה. באופן טיפוסי מתפשטת מעבר לתפרי עצמות הגולגולת ומעבר לקו האמצע.
• Cephalhematoma - דמם מתחת למעטפת של עצמות הגולגולת. שלא כמו Caput Succedaneum, כאן לא נצפה בחציית תפרי העצם.
• נמק השומן התת-עורי - במרבית המקרים היילוד בריא ללא רקע של לידה טראומתית או תשניק. הנגעים מופיעים בחודשיים הראשונים לחיים כרבדים מוסננים או כקשריות תת-עוריות, בגוון אדום, כחול או בצבע העור. בדרך כלל הם אינם רגישים למגע, וממוקמים בגפיים, בגב ובלחיים.

הפרעות פיזיולוגיות בגיל היילוד

בארבעת השבועות הראשונים לחיים, (מוגדר כ"גיל היילוד") מופיעות מגוון בעיות עור שכיחות שהינן פיסיולוגיות וחולפות גם ללא טיפול. בעיות עור אלו עלולות לעורר דאגה בלב ההורים, אך הרופא המטפל המנוסה יודע להבדילן ממחלות עור ממשיות.

1. קילוף העור - שכבת הקרן שהצטברה במהלך החיים העובריים מתחילה להתקלף יממה או שתיים לאחר הלידה, תהליך הנמשך עד השבוע השלישי לחיים ואינו מחייב כל טיפול. קילוף עור הנצפה כבר עם הלידה הוא בדרך כלל ביטוי לבשלות יתר של היילוד. במשך זמן זה הטיפול המקומי חייב לכלול מריחה קבועה של תכשירי לחות, במיוחד בסביבה יבשה.
2. הכחלה (Acrocyanosis) - ביילודים רבים מופיעה הכחלה ניכרת של הקצוות עם חשיפתם לקור, וכן בשעת בכי, עצירת נשימה וצמרמורת. זוהי תופעה פיסיולוגית שהיא ביטוי לחוסר יציבות כלי הדם ולזרימת דם איטית בפריפריה, שהן אופייניות לגיל היילוד.
3. Cutis Marmorata - ציור רשתי כחלחל המופיע באופן נורמלי בעור הגו והגפיים אצל יילודים ואצל תינוקות בריאים בעקבות הרחבת קפילרות ורידיות, תוצאה של חשיפה לקור. ציור זה נעלם עם חימומו של היילוד. הוא עשוי להופיע לסירוגין משך שבועות עד חודשים, אך הוא חסר כל משמעות רפואית. התמדתה של תופעה זו מעבר לגיל שישה חודשים היא לא נורמלית ויכולה לרמז על קיום פתולוגיה (תת פעילות בלוטת התריס, תסמונת Down).
4. (Nevus Flammeus Simplex) Salmon Patch - אלו כתמים שטוחים, ורודים וקטנים. הם נוטים להופיע בקו האמצע בעיקר על המצח, העפעפיים, השפה העליונה, ובעורף - אצל 40% מהיילודים הבריאים. הם מייצגים צבר של כלי דם מורחבים, ויכולים לבלוט יותר בזמן בכי או בעת שינוי החום בסביבה. הכתמים בפנים נשארים לעתים מספר חודשים עד להיעלמותם המוחלטת, ואילו הכתמים בעורף נשארים לעתים קבועים. בפנים, חשוב להבדיל את הכתמים הללו מ-Nevus Flammeus אשר מופיעים בפיזור חד-צדדי, ואפילו דרמטומלי, ואינם נעלמים עם הזמן.
5. Mongolian Spot - זהו הנגע הפיגמנטרי המולד השכיח ביותר באוכלוסיות כהות עור. אלה הם כתמים (מקולה) כחלחלים-אפורים בעלי גבולות לא חדים המופיעים בעיקר בעור הגב מעל עמוד השדרה התחתון. בחלק מהמקרים מדובר בכתם אחד, ובחלק מדובר במספר כתמים. לעתים הכתם נרחב. בארצנו כתמים אלו שכיחים ביותר בקרב יוצאי עדות ספרד, ונדירים בקרב יוצאי עדות אשכנז. הכתם נובע מריבוי תאים מלנוציטיים מכילי מלנין בדרמיס, באופן טיפוסי הכתם מתכהה בשנת החיים הראשונה, ובהמשך הולך ונעלם עד גיל 5. לעתים הוא נשאר לכל החיים; במקרים שהכתמים נרחבים, מרובים או באזורים פחות שכיחים על פני העור, קיימת נטייה להישארות הכתמים.
6. Harlequin Color Change - אצל יילוד השוכב על צדו מופיע שינוי בצבע העור. זה הופך אדום במחצית הגוף הנמוכה וחיוור במחיצתו העליונה עם קו הפרדה ברור באמצע הגוף, מהפנים ועד אברי המין. שנוי צבע זה, החולף ספונטנית בתוך שניות עד דקות, הוא ביטוי לחוסר בשלות של מרכזים מוחיים המפקחים על קוטרם של כלי דם שטחיים. תופעה זו, הנצפית בימים הראשונים לחיים, שכיחה אצל פגים, אך קיימת גם בעשרה אחוזים מהיילודים הבשלים.

מחלות עור חולפות אצל היילוד

אצל היילוד יש גם מחלות עור רבות החולפות ספונטנית בלא כל טיפול. רובן שכיחות ביותר, ולכן - צפויות.

1. Milia (הנגע היחיד הוא Milium) - תוצאה של אצירת קרן וחומר חלב בתוך יחידת השיער, מופיעה אצל כמחצית מהיילודים כבליטות קטנות צהובות שגודלן כמילימטר -שניים. אלה מרוכזות בקבוצות, בעיקר באף, במצח, בסנטר ובלחיים, והן חולפות בלא כל טיפול כעבור חודש עד שלושה חודשים.
2. Epstein Pearls - מבחינה קלינית והיסטולוגית, תופעה זו מקבילה ל- Milia, והיא מופיעה אצל שמונים וחמישה אחוז מהיילודים כקשריות דמויות פנינים בגוון לבן-צהוב, בעיקר בגבול החניכיים ובחך הקשה. קשריות אלו חולפות מעצמן כעבור בין כמה שבועות לכמה חודשים.
3. הגדלה בלוטת החלב (Sebaceous Gland Hyperplasia) - תופעה המופיעה אצל כמחצית מהיילודים הבשלים עקב גירוי הורמוני מין אנדרוגנים אימהיים במהלך החודש האחרון להיריון, והיא באה לידי ביטוי בכתמים ובליטות קטנות בגודל ראש סיכה, המופיעות על האף והלחיים. אלה חולפות ספונטנית כעבור בין ארבעה לשישה חודשים.
4. Miliaria - (חררה) תופעה זו שכיחה במיוחד אצל יילודים בשל חוסר בשלות דרכי הזיעה, המעודדת הן את חסימת דרכי הזיעה על ידי פקקי קרן והן את אצירת הזיעה בעקבות חשיפה לחום. התופעה באה לביטוי באחת משתי צורות שכיחות הנבדלות זו מזו בגובה החסימה: Miliaria Crystalina - שלפוחיות עדינות בגודל ראש סיכה שהן תוצאה של אצירת זיעה באפידרמיס מתחת לשכבות הקרן ו-Miliaria Rubra - בליטות אדומות ועדינות ושלפוחיות, המלוות תגובה דלקתית, שהן תוצאה של בקיעת צינור הזיעה ושחרור תוכנו באזור שכבת הבסיס. התופעות מודגשות בעיקר באזורי חיכוך. הטיפול שמרני ומטרתו להקל את החום ואת הלחות על ידי לבישת ביגוד קל, רחצה והפעלת מיזוג אויר. בדרך כלל אין מקום לטיפול מקומי.
5. "פצעי בגרות" של גיל היילוד (Acne Neonatorum) - בכמחצית מהיילודים מופיעה בפנים, במהלך החודש הראשון לחיים, פריחה דמוית אקנה דלקתית. כמעט תמיד הפריחה מופיעה אצל תינוקות זכרים (לעומת אקנה של הינקות המופיעה לאחר גיל שלושה חודשים ופוגעת במידה שווה בשני המינים). קיימת נטיה משפחתית להופעת אקנה של היילוד, והלוקים בה נוטים לפתח אקנה קשה יותר בגיל ההתבגרות. על סמך עובדות אלה, יתכן שמדובר ברגישות יתר תורשתית של יחידת השיער להורמוני מין אנדרוגנים ממקור אימהי או לאנדרוגנים שנוצרו על ידי היילוד. בדרך כלל אקנה של היילוד חולפת ספונטנית ואינה מחייבת כל טיפול, למעט ניקוי יומיומי במים ובסבון עדין. במקרים קשים אפשר להשתמש אחת ליום בתרחיף סולפור או בבנזואיל פראוקסיד 2.5%.
6. אריתמה טוקסית של היילוד (Erythema Toxicum Neonatorum) - מופיעה אצל כמחצית מהיילודים הבשלים, אך נדירה יחסית אצל פגים. הגורם לתופעה אינו ידוע, הפריחה אסימפטומטית ומורכבת מפפולות קטנות הנהפכות לנגעים וסיקולופוסטולריים סטריליים מוקפי הילה אריתמטוטית בצקתית. מספר הנגעים עלול להגיע לכמה מאות ולהתפזר על פני כל הגוף, בדרך כלל ללא מעורבות כפות הידיים והרגליים. הפריחה מופיעה למן היום השני עד הרביעי לאחר הלידה, אך היא תוארה גם מיד עם הלידה או שבועיים לאחריה. הנגע היחיד מתקיים שעות בלבד, אך הפריחה כולה נשארת בין שלושה לשישה ימים וחולפת ספונטנית.

הטפול בעור היילוד

משך שנים רבות היה הידע, בנושא הטיפול בעור התינוק, מבוסס על מסורת, מיתוסים שונים, ניסוי וטעיה, בשנים האחרונות גברה ההתעניינות בנושא במיוחד לנוכח הצורך בטיפול בפגים צעירים יותר, ובמשקל נמוך יותר. הידע שהצטבר תורם רבות לטיפול ביילוד ובתינוק.

רחצה

לרחצת התינוק מספר מטרות הכוללות:

• אסתטיקה כללית.
• הסרת חומרים שנושרים מהעור ונפלטים מהגוף.
• הפחתת כמות החיידקים על פני העור.
• יצירת מגע קרוב בין התינוק והמטפל.

יחד עם זאת יש לזכור שלרחצה עלולות להיות גם השפעות שליליות על התינוק כמו:

• אבדן חום הגוף.
• מגע עם חומרים הגורמים לגירוי העור ופגיעה בשלמותו.
• ספיגת חומרים לגוף הנה מוגברת כביטוי לכך שביילודים שטח העור גדול ביחס למשקל הגוף.

ההמלצה המקובלת כיום היא להמעיט ככל האפשר בטיפול בעור היילוד מיד לאחר הלידה. הרחצה הראשונה מבוצעת לאחר שחום גופו של היילוד התייצב בתחום הנורמלי. יש לנקות את הפנים והראש מדם בשטיפה עדינה במים, וכן את אזור פי הטבעת. בשאר העור אין לטפל, ולהשאיר את ה-Vernix על העור כשכבת מגן שתישור מעצמה.

אין מקום לשימוש בחומרי חיטוי בעת הרחצה מכיוון שאין הוכחות לגבי הצורך בחיטוי העור, ומצד שני סכנת רעילותם בעקבות ספיגה דרך העור. קיימים סבונים שונים המשמשים לניקוי עור היילוד וכולם עלולים לגרום לייבוש וגירוי העור, במידה התלויה במשך מגעם עם העור, ותדירות הרחצה. אין עבודות המשוות חומרי ניקוי שונים ושיטות רחצה שונות על עור היילוד, ויחד עם זאת הספרות כוללת המלצות בנוגע להפחתת נזקי הרחצה.

• ניתן להסתפק ברחצה 3 פעמים בשבוע.
• יש להשתמש בחומרי ניקוי בעלי pH ניטראלי.
• יש להשתמש בחומרי ניקוי ללא חומרי צבע ובשמים על מנת להקטין סיכון של גירוי אלרגי.
• יש לשטוף את עור היילוד היטב בסיום הרחצה, על מנות להקטין המגע הממושך עם חומרים מיבשים ומגרים.
• יש להימנע משפשוף העור בזמן הרחצה כדי שלא לגרום לגירוי וקילוף.
• רצוי להשתמש בזמן הרחצה בחומרים משמנים המרככים את עור היילוד, מוסיפים לחות לעור, ומסירים תאי עור מתים ועודפי קרם שנמרח בעבר.

שימון עור היילוד

עור היילוד הינו יבש יותר מעורו של המבוגר, אך הופך בהדרגה ללח, במקביל להבשלת בלוטות הזיעה, במהלך שנת החיים הראשונה. לחות השכבה החיצונית של העור הינה הכרחית לשם שמירה על שלמות העור ותפקודו.

שימוש שגרתי בתכשירים משמנים מונע ייבוש יתר של העור והופעת סדקים, מפחית הופעת תהליכים דלקתיים עקב גירוי העור, ואינו מעלה שכיחות חיידקים או פטריות על פני העור.

יש להימנע משימוש בחומרים המכילים חומרי צבע ובשמים.

דלקת עור מחיתולים

דלקת עור מחיתולים היא ללא ספק מחלת העור השכיחה ביותר בגיל הינקות, והיא פוגעת בכחמישים אחוז מהתינוקות שגילם פחות משנתיים. דלקת זו מופיעה בדרך כלל בחודש הראשון או השני לחיים, והיא עלולה להמשיך ולהופיע לסירוגין עד גמילת התינוק מחיתולים.

המונח דלקת עור מחיתולים הוא שם כללי לתהליכים דלקתיים שונים באזור החיתול. אין המדובר במחלה אחת הנגרמת על ידי גורמים זהים, אך ללא ספק יש לחיתול תפקיד מרכזי שהיווצרות הדלקת ובהעדר חיתול תופעה זו היא נדירה.

בבואנו לדון בגורמים עלינו להביא בחשבון כל אחד מהגורמים הבאים:

1. חיכוך. הדלקת מודגשת בעיקר באזורים שהחיכוך בהם מירבי, הווה אומר האזור הפנימי של הירכיים והשטחים הקמורים באברי המין ובעכוזים. יתכן שהחיכוך אחראי לפגיעה הראשונית בשכבת הקרן.
2. מים. מגע ממושך של מים עם העור מביא למסמוס שכבת הקרן ועל כן הופך העור לפגיע יותר.
3. תוצרי פירוק השתן. אמוניה (המיוצרת על ידי פירוק האוריאה שבשתן על ידי חיידקים) מחמירה דלקת זו, בשעה שיש פגיעה בשלמות העור.
4. צואה. הדלקת נוצרת גם באיזורים שאין בהם מגע עם צואה ולכן סביר להניח שאין לצואה תפקיד מרכזי כגורם לדלקת זו. עם זאת מגע עם צואה עלול להחמיר תהליך דלקתי באזור.
5. מזהמים. עבודות רבות שנעשו לא הדגימו כל תפקיד של גורם חיידקי, אך לעומת זאת יש עדויות מרשימות באשר לחשיבותם של שמרים (Candida) כמחזירים תהליך דלקתי באזור החיתול.
6. חומרים כימיים. סבונים, חומרי ניקוי וחומרי חיטוי עלולים להחמיר תהליך דלקתי באזור החיתול, אך חשיבותם כגורם שולי.

תמונה קלינית

דע"ח מסתמנת בראשונה לאחר השבוע השלישי לחיים, בדרך כלל כאודם מפושט של השטחים הקמורים הבאים במגע עם החיתול, ובכלל זה עכוזים, אברי מין, בטן תחתונה ורום הירכיים. אזורי הקיפולים אינם מעורבים. בשלב החריף עלולים להתפתח שלפוחיות וכיבים שטחיים וכן קילוף העור במשטחים גדולים. מעורבות אברי המין עלולה לגרום צריבה במתן שתן, ואצל בנים - אף לעצירת שתן. באופן טיפוסי נצפה שיפור מהיר בעקבות מתן טיפול מקומי כמפורט להלן.

הטיפול

שמירה על האזור נקי ויבש ככל האפשר היא בסיס הטיפול בדלקת עור מחיתולים, וזאת על ידי החלפה תכופה של החיתולים, גם בשעות הלילה, על ידי ניקוי קפדני של האזור במים ובסבון עדין ועל ידי חשיפה לאויר בכל עת. שימוש בחיתולים חד-פעמיים בעלי כושר ספיגה גבוה מפחית שכיחות הדלקת. משחות על בסיס Zinc Oxide משמשות לסיכת העור, אך אינן מגינות מפני מגרים.

במצבי דלקת חריפה, שבהם אין מנוס משימוש בתכשירים סטרואידים מקומיים, אפשר להשתמש בתכשירים בעלי פעילות חלשה כמו הידרוקורטיזון, אך יש להמנע משימוש בתכשירים סטרואידיים פעילים במיוחד בשל הספיגה המוגברת באזור בשל הלחות הגבוהה והחסימה וכן בשל תופעות לוואי מקומיות.